Embarazo ectópico sobre cicatriz uterina

INTRODUCCIÓN

Definición

El embarazo ectópico sobre la cicatriz uterina en la cesárea previa es una entidad poco común, comprende la implantación del saco gestacional o trofoblasto en el interior del defecto del miometrio^1-9 y es descrita por algunos autores como una complicación tardía de la cesárea¹.

Epidemiología

Dicha patología fue descrita por primera vez por Larsen y Salomon en 1978 en Sudafrica, se estima la incidencia del 0,15% de todos los embarazos y de 6,1% de los embarazos ectópicos en mujeres con antecedentes de cesárea^1,3,4,10-13. En Reino Unido la prevalencia es de 1,5 por cada 100.000 mujeres embarazadas⁴ y es más frecuente en mujeres mayores de 35 años1. Se ha descrito en Estados Unidos como la primera causa de muerte en el primer trimestre de embarazo ¹¹ .

Factores de riesgo

A partir del 2001 se observa un incremento de esta patología asociada al aumento de la tasa de cesáreas a nivel mundial⁵, sumado a la edad materna mayor a 35 años, período intergenésico corto con una incidencia mayor cuando éste es menor a dos años¹, antecedentes patológicos como diabetes, alteraciones del colágeno relacionados con la cicatrización del tejido¹⁰, utilización de técnicas de reproducción asistida3, antecedentes quirúrgicos maternos como legrado instrumental, número de cesáreas previas, miomectomía, además de factores relacionados a la técnica quirúrgica empleada como es el tipo de sutura o el número de capas, infecciones, anemia postoperatoria1, realización de cesáreas emergentes sin labor de parto con la consecuente ausencia del adelgazamiento de segmento uterino inferior con posterior cicatrización defectuosa¹⁴.

Cuadro clínico

La sintomatología es muy inespecífica, puede variar desde pacientes asintomáticas hasta la presencia de sangrado genital leve, el cual se presenta en el 86% de los casos acompañado o no de dolor abdominal^{1,3-5,10,14,15}.

Diagnóstico

Es importante recalcar que a toda mujer con prueba de embarazo positiva con antecedente de cesárea se debe realizar un estudio ecográfico transvaginal lo más temprano posible para descartar esta entidad, ya que el diagnóstico será incidental. El gold standard para el diagnóstico es el ultrasonido donde se debe observar: ausencia de gestación en la cavidad uterina, un canal cervical vacío, con un endometrio visible un saco gestacional a nivel del istmo anterior rodeado por la cicatriz de la cesárea, separada de la cavidad uterina y con presencia o no de una capa delgada del miometrio de 1-3 mm en el espacio entre la vejiga el saco gestacional, este último con o sin polo fetal y con presencia o ausencia de actividad cardiaca^{2,5,10,12,13,15}, además presencia de circulación trofoblástica/placentaria a la aplicación de Doppler con flujo sanguíneo de alta velocidad, es decir, más de 20 cm/s y baja impedancia PI <1^2-4,7,10. Jie Liu y sus colaboradores mencionan que si se cuenta con la disponibilidad de realizar un estudio ecográfico tridemensional se lo realice, debido a que brinda la oportunidad de evaluar la vascularización de toda la gestación, la técnica propuesta es la 3D-CPA que logra detectar el flujo vascular bajo, haciendo posible una valoración más objetiva previo a la intervención¹⁶.

La importancia de la ecografía es tal que permite alcanzar una sensibilidad del 84% y del 89% al adicionar Doppler con una especificidad del 100%¹².

Clasificación

Debido a que su diagnóstico es incidental y por la gravedad de sus complicaciones, es indispensable mediante características específicas clasificarlo para poder escoger el mejor tratamiento según sus particularidades, la clasificación más citada menciona 2 grupos dependiendo de su grado de invasión^{3,5,6,8,10,12,15,17,18}.

Tipo I o endógeno, que avanzan hacia el espacio cérvico ístmico y cavidad endometrial o uterina con una alta probabilidad de progresión del embarazo al segundo y tercer trimestre aunque con riesgo de presentar sangrado en el sitio placentario.
Tipo II o exógenos que son los que se implantan profundamente hacia el miometrio y pueden progresar hacia la vejiga o la cavidad abdominal con una alta probabilidad de presentar ruptura uterina.

Algunos autores como Hwang y sus colaboradores lo clasifican como intramural y no intramural, en cambio Zhang lo subclasifica en tipos de alto riesgo tipo I (Ia, Ib y Ic) y estables tipo II, III tomando como características la ubicación del saco gestacional y el grosor miometrial8.

Tratamiento

Con respecto al tratamiento cabe destacar que no existe consenso sobre la terapéutica o el manejo más eficaz en esta patología y la mayoría de estudios hace hincapié en la necesidad de instaurar un tratamiento rápido con la finalidad de conservar la fertilidad, disminuir la morbimortalidad materna, prevenir la rotura uterina, anormalidades de la placentación, invasión a órganos vecinos y hemorragias de gran importancia por continuar con este tipo de embarazo y de esta manera disminuir la aparición de complicaciones potencialmente mortales para la paciente^5,10-12,15; dentro de las alternativas citadas se encuentra: manejo expectante, manejo médico-farmacológico sistémico, locales, quirúrgico e incluso combinaciones de éstos^4,10,12,13.

Si bien se establece la imperiosa necesidad de un manejo rápido, también es destacable que actualmente hay una inclinación de las usuarias hacia el manejo no quirúrgico en espera de la preservación de la fertilidad futura, por lo cual es fundamental que el facultativo ofrezca alternativas del manejo en basadas en la condición clínica de cada paciente y en la individualización de cada caso, como lo menciona Ali H Elmokadem y su colaboradores⁷.

Estudios analizados sobre la utilización del cloruro de potasio son escasos, pero se recalca su superioridad debido a que esta zona presenta una baja perfusión sanguínea lo cual impediría el manejo sistémico ya que los medicamentos no alcanzarían a ser efectivos por la baja concentración. Por lo tanto, bajo ciertas condiciones específicas podría ser más beneficioso el uso local de cloruro de potasio como lo describe Doroszewska¹⁵.

La evidencia de la utilización del cloruro de potasio en forma independiente es limitada, y básicamente se justifica la individualidad de su utilización en casos especiales como es el embarazo heterotópico con descripción de un embarazo sobre la cicatriz uterina de la cesárea y otro embarazo alojado en la cavidad intrauterina, con la finalidad de la culminación del embarazo ectópico por un lado y la continuidad del embarazo intracavitario uterino por el otro, ya que este último se vería afectado por la utilización de medicamentos sistémicos¹⁹. Las múltiples ventajas de estos procedimientos son: un enfoque mínimamente invasivo disminuyendo la morbilidad, el procedimiento permite la comprobación en tiempo real del cese de la actividad cardiaca fetal si estaba presente, se puede evidenciar si existe rotura¹¹.

Entonces, la mayoría de información disponible hace referencia a su utilización combinada, es decir, medicamentos de uso sistémico como el metotrexato y medicamentos de uso local como el cloruro de potasio; esto para obtener una mayor efectividad de tratamiento. Por tal motivo, el estudio publicado por Tania Glenn describe que los criterios de elegibilidad serían pacientes con embarazos menores de 8 semanas de gestación, ausencia de actividad cardiaca fetal, paciente hemodinámicamente estable, y con un valor de gonadotropina coriónica humana (B-HCG) entre 5000 a 12000 mUI/mL y como criterios ecográficos antes descritos⁵.

La dosis que se debe utilizar de cloruro de potasio, ya que es un agente cardiotóxico en los embarazos con frecuencia cardiaca positiva, es de 5 mEq de cloruro de sodio al 10% administrado de manera intracardiaca, en embarazo entre 6 y 8 semanas, con un CRL < 21mm, administrada bajo vigilancia ecográfica^10,15, Dolinko refiere una dosis de 1 a 2 mEq/ml en un volumen 1-6 mililitros, se recomienda usar una solución concentrada en bajo volumen ya que volúmenes grandes pueden romper el saco y llevar a una hemorragia^11,13.

Técnica quirúrgica

Dolinko y sus colaboradores indican que se han descrito varias técnicas por las cuales se puede administrar el cloruro de potasio que incluyen laparoscopía, histeroscopía, transabdominal o transvaginal, los materiales que se necesitan para la realización del procedimiento son: 1 sonda de ultrasonido transvaginal y capacidad doppler color, 1 aguja larga (de fertilización in vitro de doble calibre N° 17 y 33 cm), guía de la aguja, un tubo que ha sido previamente sebado con el medicamento. Al momento de iniciar el procedimiento, previas normas de asepsia y antisepsia y sedación consiente, se debe introducir la sonda transvaginal, definir y confirmar las características del embarazo ectópico, identificar vascularidad y presencia o ausencia de frecuencia fetal, confirmándose con la aplicación del doppler color. Después debe colocarse a la paciente en posición inversa a trendelenburg para identificar la presencia o ausencia de líquido libre en cavidad. Posteriormente se introduce la aguja mediante la guía ecográfica directa en el saco gestacional, se aspira cualquier líquido y se cuantifica, de esta manera se va a interrumpir de manera mecánica el embarazo y disminuir el riesgo de rotura. Posteriormente, se inyecta el agente lentamente comparable con el aspirado. Después de la inyección se retira la aguja y se evalúa la situación de la paciente, si existe presencia de sangrado intraoperatorio comparando la cantidad de líquido libre. Se debe realizar un seguimiento adecuado para descartar signos y síntomas de rotura o hemorragia, reposo pélvico y de ejercicios¹¹.

Seguimiento

Es de suma importancia que se informe a la paciente que el tiempo entre la administración del medicamento, la resolución de la masa y la disminución de la gonadotropina coriónica humana (BHCG) puede durar varias semanas o meses, pero debe realizarse hasta que esta se negativice^11,19.

Complicaciones

Dentro de las complicaciones posibles se enumeran la implatación anormal placentaria con invasión hacia vejiga o cavidad abdominal, recurrencia, ruptura uterina, hemorragia, hemoperitoneo, shock hipovolémico, histerectomía, pérdida de la fertilidad y riesgo de muerte^1,2,12,13.

MATERIALES Y MÉTODOS

Método

Se realizó una búsqueda de literatura científica por tres revisores independientes en las siguientes bases de datos: MEDLINE a través de PubMed, Cochrane Library (CENTRAL), Cochrane Systematic Reviews Database (CDSR), se buscaron revisiones sistemáticas con o sin metaanálisis, ensayos clínicos, estudios de casos y controles, estudios de cohortes retrospectivos. Se utilizó la siguiente estrategia de búsqueda el 13 de abril del 2020:

(((("Ectopic Pregnancies" or "Pregnancies, Ectopic" or "Pregnancy, Extrauterine" or "Extrauterine Pregnancies" or "Extrauterine Pregnancy" or "Pregnancies, Extrauterine" or "Ectopic Pregnancy")))) and ((("Cesarean Sections" or "Delivery, Abdominal" or "Abdominal Deliveries" or "Deliveries, Abdominal" or "Caesarean Section" or "Caesarean Sections" or "Abdominal Delivery" or "C-Section (OB)" or "C Section (OB)" or "C-Sections (OB)" or "Postcesarean Section")))

Se identificaron un total de 1490 artículos, se delimitó el periodo de publicación a los últimos 5 años para obtener evidencia actualizada de estudios realizados en humanos obteniéndose un subtotal de 255 artículos, a partir de los cuales se descartaron 226 debido a duplicidad de información y por carencia de información relacionada con el objetivo del presente estudio, quedando finalmente un conjunto de 19 artículos.

RESULTADOS

Se incluyeron 20 artículos distribuidos en 3 revisiones sistemáticas y metaanálisis, 5 estudios de cohorte, 3 de casos y controles y 9 artículos de revisión. A partir de dichos archivos se realizó la revisión bibliográfica y la obtención de la información concerniente al embarazo ectópico sobre cicatriz uterina previa y su manejo conservador con la utilización del cloruro de potasio localizado.

La epidemiología es muy variada, 15 artículos mencionan la incidencia de esta patología, pero el consenso general recae sobre sobre su infrecuencia con tasas de incidencia y prevalencia muy variadas pero escasas. Con una representación aproximada del 0,15% de todos los embarazos y del 6% de los embarazos ectópicos con incidencia tan variada con rangos muy amplios según la población estudiada que varía desde aproximadamente 1/2000 como se evidenció en reportes de estudios realizados en Europa y hasta 1/75000 embarazos como se reporta en una revisión realizada por Ri-Hua Xie et al. en el 20199.

DISCUSIÓN

En los últimos años el interés por el embarazo ectópico en la cicatriz de la cesárea ha aumentado debido al incremento de cesáreas a escala mundial. Múltiples investigaciones provienen de Asia correspondiendo a los cambios existentes en el gobierno de China donde se ha incrementado el número de hijos por familia, con lo cual también se evidencia un aumento en la tasa de cesáreas.

Es necesario promover la investigación de esta problemática y poner un mayor énfasis en opciones mínimamente invasivas que puedan conservar la fertilidad. Ya que no se cuenta con información consistente acerca del tratamiento idóneo para este tipo de embarazo ectópico, las recientes publicaciones son estudios realizados a grupos pequeños donde no es posible analizar a profundidad la efectividad de cada tratamiento.

En vista de la necesidad de consensos para el tratamiento, el área de imagenología ha desarrollado información de mucha importancia para la toma de decisiones según el tipo de embarazo ectópico considerando aspectos estructurales. Según el lugar de inserción se debe considerar la ubicación del saco gestacional y el signo de cruce, el tipo (COS-1) se lo determina cuando el saco gestacional se ha implantado dentro de la cicatriz de la cesárea de manera anterior, es mayor o igual a los dos tercios del diámetro supero-inferior y está por encima de la línea endometrial hacia la pared uterina anterior; por el contrario, el tipo (COS-2) se lo identifica con la presencia del saco implantado dentro de la cicatriz de la cesárea, ocupando menos de los dos tercios del diámetro supero-inferior ubicándose también por encima de la línea endometrial¹².

En cuanto a la utilización de la resonancia magnética (RMN), esta es de utilidad cuando el eco transvaginal y el Doppler no son concluyentes ya que ambos estudios tienen la misma precisión. Las fortalezas de la RMN será poder identificar el defecto de la cicatriz de la cesárea en la sección sagital en T2, la capa trofoblástica y el miometrio por separado, quedando excluido de este estudio la detección de invasión placentaria a la cicatriz y su extensión⁶.

De acuerdo con lo anteriormente descrito, la evidencia respalda la práctica de que a toda mujer con prueba positiva de embarazo y antecedente de cesárea se le debe realizar un estudio de ecografía transvaginal durante el primer trimestre para descartar esta patología6.
Debido al reducido número de participantes por estudio no se logra llegar a un consenso en cuanto al manejo más adecuado. Por ende, se describen varios tipos de intervenciones ya mencionadas previamente; cualquiera que sea la elección el objetivo primordial es conservar la fertilidad y prevenir complicaciones potencialmente mortales, por lo cual la implementación rápida de cualquiera de las alternativas de tratamiento buscará prevenir importantes complicaciones como la placentación anormal e invasión a órganos vecinos con posteriores cirugías emergentes como histerectomía, laparotomía; que puedan poner en riesgo la vida de la paciente por un shock hipovolémico y ruptura uterina^2,6,8,9.

A pesar de no existir suficiente evidencia sobre el uso solo del cloruro de potasio, esta práctica es considerada como la primera opción en el tratamiento de los embarazos heterotópicos, la mayoría de información disponible se encuentra asociada a medicamentos de uso sistémico por lo cual es de suma importancia identificar a las mejores candidatas para recibir este tratamiento local, las pacientes fueron descritas en el estudio realizado por Glenn et al. en 2018 y adicionalmente se demostró que con dichos criterios de elección es factible obtener una efectividad de tratamiento de 80%³.

Para la administración de cloruro de potasio se debe considerar usar una solución concentrada en bajo volumen ya que de lo contrario esto puede producir una rotura del saco y conllevar a una hemorragia, el cloruro de potasio es un agente cardiotóxico por lo cual se lo utiliza en embarazos con presencia de frecuencia cardiaca positiva¹³.

En cuanto al uso del cloruro de potasio para el tratamiento y reducción selectiva en embarazos heterotópicos su utilización se justifica en que metotrexato aumenta la probabilidad de teratogenicidad al utilizarse sistémicamente, en cambio al utilizar cloruro de potasio se lograría mantener el embarazo intrauterino y realizar una reducción selectiva¹⁴. Por otro lado, se ha evidenciado una inadecuada penetración del fármaco al saco implantado en la cicatriz uterina y por lo tanto el uso del cloruro de potasio en estos casos es una alternativa válida¹¹.

Dolinko y colaboradores describen las diferentes técnicas quirúrgicas para la administración de cloruro de potasio y otros agentes de manera local, entre las técnicas mencionadas se encuentran: guía por ultrasonido, vía laparoscópica, histeroscópica, transabdominal o transvaginal; además describe las ventajas de la utilización de dichas técnicas como son la utilización de un enfoque mínimamente invasivo con la finalidad de disminuir la morbilidad y mortalidad de las pacientes, comprobar en tiempo real el cese de la actividad cardiaca fetal si ésta se encuentra presente y la posibilidad de evidenciar la existencia de rotura uterina.

Para la realización de la técnica ecográfica se necesita una sonda de ultrasonido transvaginal y capacidad doppler color, aguja larga (de fertilización in vitro de doble calibre y 33 cm de calibre 17) junto con una guía de la aguja y un tubo que ha sido previamente cebado con el medicamento a administrar. El procedimiento se realiza bajo normas de asepsia y antisepsia, previa sedación consciente, se debe introducir la sonda de ultrasonido transvaginal para definir y confirmar las características del embarazo ectópico, identificar la vascularidad y presencia o ausencia de frecuencia cardiaca fetal, confirmándose con la ausencia del doppler color. Se coloca a la paciente en posición inversa a trendelenburg para identificar la presencia o ausencia de líquido libre en cavidad. Posteriormente se introduce la aguja con ayuda de la guía y bajo observación ecográfica directa, se debe aspirar cualquier líquido y cuantificar la cantidad, logrando interrumpir de manera mecánica el embarazo y disminuir el riesgo de rotura. Se procede a inyectar el agente farmacológico lentamente, este debe ser concentrado o en una concentración de 3 a 6 ml de cloruro de sodio al 10% como mencionan algunos de los estudios analizados¹⁵. Después de la inyección se retira la aguja y se evalúa la situación general de la paciente, evaluando la presencia de sangrado en el sitio quirúrgico, presencia de líquido libre, estado hemodinámico, etc.

Posterior a la realización de este procedimiento de reducción se indica alta hospitalaria, adicionalmente se deben recalcar los signos de alarma, se recomienda realizar el seguimiento ambulatorio de manera frecuente con rastreo por medio de ultrasonido y niveles de B-HCG después de 7 días del procedimiento. Este tipo de embarazo se debería considerar resuelto cuando los, resultados de B-HCG se encuentren indetectables y sin masas o saco gestacional en el sitio de la cicatriz¹⁵.

Se debe realizar un seguimiento adecuado para descartar signos y síntomas de rotura o hemorragia, además indicar el reposo pélvico y ejercicio¹³. En esta etapa de seguimiento se debe informar y hacer énfasis a las pacientes que este tipo de tratamiento no es de resolución inmediata y que puede durar semanas o meses. En promedio la B-HCG puede negativizarse aproximadamente a los 45 días¹³.

CONCLUSIONES

El incremento de la cesárea ha sido el factor de riesgo más relacionado con el incremento de esta patología en la actualidad.

Es fundamental realizar un diagnóstico oportuno de esta patología, considerar realizar un ultrasonido lo más pronto en mujeres con prueba de embarazo positivo con antecedentes de cesárea para determinar la localización del saco intrauterino.

Analizar las indicaciones médicas por las cuales se realiza una cesárea, la técnica, material y tipo de sutura utilizada.

Se necesitan muchos más estudios que respalden la utilización de los tratamientos menos agresivos para de esta formar disminuir considerablemente el riesgo de muerte por shock hipovolémico, rotura uterina y, por ende, terminar en un procedimiento radical como es la histerectomía, ya que en la actualidad se refiere como una buena práctica la utilización de cualquier método que elimine el embarazo.

El cloruro de potasio no tiene evidencia significativa que respalde su utilización de forma aislada, se la debe asociar para presentar una mejoría significativa, aunque esta pueda demorar semanas o meses, su uso se establece cuando la edad gestacional es menor a 8 semanas, niveles de b-hcg menor de 5000 y un diámetro de la masa menor a 25 mm y presencia de miometrio entre el saco y la pared de la vejiga.

Las mujeres actualmente están solicitando procedimientos mínimamente invasivos con la finalidad de disminuir las complicaciones.

Se debe desaconsejar la utilización del método expectante ya que está relacionado con múltiples complicaciones.

Se debe identificar mediante ecografía frente a qué tipo de embarazo ectópico se encuentra para tomar la mejor decisión. La evidencia indica que los tipos uno y dos se podrían manejar con tratamiento clínico dependiendo del grado de invasión al miometrio y estructuras adyacentes podrían ser tratados con procedimientos quirúrgicos.

Contribución de los autores

Especificando la participación de cada uno en el proceso de investigación.
Saskia Josefa Mendoza García: Concepción y diseño del trabajo, redacción del manuscrito.
Katterin Lisset Romero Bello: Concepción y diseño del trabajo, redacción del manuscrito.
José Andrés Pazmiño Cruz: Concepción y diseño del trabajo, redacción del manuscrito.

Financiamiento

El presente trabajo no contó con financiamiento de ninguna institución

Conflictos de interés

Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés personal, financiero, intelectual, económico o corporativo con el Hospital Metropolitano y los miembros de la revista MetroCiencia.

Embarazo ectópico sobre cicatriz uterina. Revisión bibliográfica

Ectopic pregnancy on uterine scar. Bibliographic review

Resumen

Abstract

INTRODUCCIÓN

MATERIALES Y MÉTODOS

RESULTADOS

DISCUSIÓN

CONCLUSIONES

Bibliografía