INTRODUCCIÓN

Los carcinomas uroteliales ocupan el cuarto lugar entre los tumores más frecuentes en países desarrollados. El 90-95% de los tumores uroteliales se localizan en la vejiga y solo el 5-10% a nivel del tracto urinario superior¹. Aproximadamente dos tercios de los pacientes con tumor de vía urinaria superior presentan enfermedad invasiva al diagnóstico². Este cáncer es más frecuente en individuos varones de entre 70-90 años³. Por todo lo anteriormente expuesto, es necesario realizar una estrategia diagnóstica completa y ofrecer un tratamiento acorde al riesgo de la enfermedad encontrada. Es posible hallar a pacientes candidatos a tratamientos conservadores, evitando de este modo la morbilidad de cirugías radicales y la pérdida de un porcentaje de la función renal. Un manejo conservador es aún más deseable en pacientes monorrenos o con filtrados glomerulares muy deteriorados.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO

Paciente masculino de 75 años, fumador activo, sin antecedentes médicos de interés adicionales, que presenta hematuria monosintomática intermitente de 3 meses de evolución previo a la consulta médica. A la exploración física, el abdomen sin masas ni visceromegalias, pene y testículos sin alteraciones ni lesiones, el tacto rectal con próstata de consistencia fibroelástica no indurada. En el sedimento de orina se confirmó una microhematuria. Se procede a realizar una cistoscopia rígida bajo sedación donde se observa una próstata trilobulada, no sangrante, vejiga de paredes trabeculadas pero sin lesiones exofíticas ni litiasis endovesicales, meatos ureterales permeables con eyaculado claro. Tras los hallazgos dentro de la normalidad de la cistoscopia, se solicita una urotomografía simple y contrastada, en la cual se localiza un defecto de repleción de aproximadamente 2 cm en un cáliz del grupo calicilar superior, que parece extenderse a la pelvis del riñón derecho en la fase excretora, y que capta contraste en la fase arterial de la prueba (Figura 1).

Figura 1. Tomografía abdómino-pélvica. La flecha señala la localización del tumor de vía urinaria superior derecha.

El paciente solicita segunda opinión donde aconsejan nefroureterectomía derecha por abordaje abierto. Regresa a nuestro servicio para continuar con el estudio. Se decide acceder al área sospechosa mediante procedimiento endoscópico retrógrado con ureteroscopio flexible desechable 8,5 Fr. Se inicia el procedimiento mediante el paso de dos guías Amplatz con asistencia fluoroscópica a través de meato ureteral derecho; luego se realiza la revisión ureteral con ureteroscopio flexible hasta la unión pieloureteral sin evidenciarse lesiones ni litiasis. Tras confirmar la indemnidad ureteral derecha, se coloca camisa ureteral 10/12 Fr de 35 cm, de forma continua a través de una de las guías ureterales. Se introduce ureteroscopio flexible y se localiza una lesión neoformativa papilar de aproximadamente 2 cm a nivel de grupo calicilar superior. Se toman 3 biopsias con cestilla N-circle 2,2 Fr y se remiten a Patología. Se coloca fibra láser 200 µm y se realiza ablación con láser Holmium (dispositivo de 30W) con los parámetros siguientes: 0,8J, 12Hz con pulso largo. Se logra visualización óptima mediante irrigación continua con solución salina. La ablación láser transcurre sin incidencias, con mínimo sangrado y realizada hasta evidenciar tejido sano (Figura 2).

Figura 2. Imagen endoscópica de tumor papilar en cáliz superior de riñón derecho.

Se retira camisa ureteral bajo control endoscópico sin evidenciarse lesiones ureterales. Se deja doble J derecho 6 Fr de 26 cm y sonda vesical 18 Fr. El postoperatorio del paciente cursa sin incidencias manteniéndose estable, afebril, con dolor controlado y con micciones claras. Se da de alta al día siguiente y se programa TAC abdómino-pélvica en 4 semanas y no se visualizan lesiones exofíticas residuales ni de novo a nivel de vía urinaria superior derecha. El informe de Anatomía Patológica revela una neoplasia papilar urotelial de bajo potencial maligno (Figura 3). A los 3 meses se realiza una nueva ureteroscopia flexible sin evidenciarse recurrencia o tumor residual.

Figura 3. Imagen al microscopio de biopsia tomada con cestilla de lesión papilar del tracto urinario superior derecho.

DISCUSIÓN

El proceso diagnóstico es una parte fundamental de la evaluación de un tumor del tracto urinario superior. En 17% de los casos de tumores de vías urinarias altas también se puede encontrar un tumor vesical concomitante por lo que la evaluación cuidadosa de la vejiga en estos pacientes es mandatoria4. Los factores de riesgo más importantes son el tabaco (incrementa 2,5-7 veces el riesgo) y el contacto o ingesta de ácido aristolóquico^5-6. A nivel genético, esta entidad esta relacionada con el síndrome de Lynch por lo que un cuidadoso interrogatorio tanto personal como familiar es necesario⁷.

El subtipo histológico más frecuente es el carcinoma urotelial y solo el 25% de los casos pertenecen a otras variantes8-9. Es posible distinguir entre lesiones planas (carcinoma in-situ), enfermedad invasiva, tumores papilares no invasivos (tumores papilares de alto o bajo riesgo y tumores papilares de bajo potencial maligno)¹⁰.

Los signos más frecuentes son la micro/macro hematuria (70-80%) y el dolor lumbar (20%)^11-12. La tomografía computarizada con fase urográfica es el método de imagen más preciso para evaluar esta enfermedad con una sensibilidad del 92% y una especificidad del 95%¹³. De esta forma, además de evaluar la localización y extensión local de la enfermedad, también podemos evaluar una posible afectación ganglionar. Solo se recomienda usar la resonancia magnética en casos de alergia al contraste yodado o en pacientes con afectación importante de la función renal (clearance de creatinina <30mL/min).

La uretrocistoscopia es una parte esencial en la evaluación de estos pacientes por la probabilidad de tumor vesical concomitante. Otra herramienta útil es la obtención selectiva de una muestra para citología urinaria donde podremos evaluar si estamos ante un tumor de alto grado en caso de que la prueba resulte positiva¹⁴. La ureteroscopia flexible nos permite evaluar el uréter, la pelvis y los cálices renales junto con la posibilidad de tomar biopsias que pueden determinar el grado tumoral en el 90% de los casos con una baja tasa de falsos negativos, independientemente del tamaño de la muestra¹⁵. La combinación de los resultados de las pruebas de imagen, de la ureteroscopia junto con sus biopsias y de la citología urinaria selectiva nos permiten evaluar qué pacientes son candidatos a nefroureterectomía o a tratamiento conservador¹⁶. La tomografía computarizada es la técnica de imagen de elección para evaluar metástasis a nivel abdominal y pulmonar¹⁷.

La supervivencia cáncer-específica a los 5 años es <50% en los pT2/pT3 y <10% en los pT4 (97-100%). Es posible determinar factores pronósticos para clasificar los tumores del tracto urinario superior dentro de grupos de alto o bajo riesgo y, de esta forma, determinar quiénes se beneficiarán más de un tratamiento radical o de uno conservador18-19. Entre los factores pronósticos que clasificarían al tumor dentro del grupo de bajo riesgo encontramos la enfermedad unifocal, tamaño <2 cm, citología de bajo grado, biopsia de bajo grado, aspecto no invasivo en técnicas de imagen. Hay que aclarar que todos los factores anteriormente mencionados deben cumplirse para clasificar al paciente como de bajo riesgo y tener la posibilidad de ofrecer un tratamiento conservador. Los factores de alto riesgo son hidronefrosis, tamaño >2 cm, citología de alto grado, biopsia de alto grado, enfermedad multifocal, cistectomía radical previa por tumor vesical, y variante histológica. Si el paciente cumple cualquiera de los factores previamente mencionados será clasificado como de alto riesgo y se preferirá un tratamiento más radical.

La cirugía conservadora en pacientes con tumores de bajo riesgo evita la morbilidad derivada de una cirugía radical (riesgo operatorio y pérdida de función renal) sin comprometer los resultados oncológicos²⁰. En el caso de nuestro paciente, se cumplía con todos los factores de bajo riesgo, por lo que se propuso un manejo conservador mediante ablación láser del tumor con ureteroscopia flexible. Previo al procedimiento se discutió el riesgo de progresión y recidiva junto con los beneficios de ser un procedimiento con un periodo de recuperación menor y conservar la mayor cantidad de función renal posible. La instilación anterógrada (por nefrostomía) o retrógrada (por UniJ o doble J) de agentes adyuvantes tras el tratamiento conservador como mitomicina C o BCG, ha sido estudiada en algunas series de casos. Una reciente revisión sistemática concluye que no hay diferencias significativas entre administrar estos agentes por vía retrógrada o anterógrada, y ello tampoco afecta a las tasas de supervivencia21. Sin embargo, las tasas de recurrencia entre los pacientes que recibieron instilaciones y los que no recibieron tratamiento adyuvante son comparables, cuestionando de este modo su eficacia. Una obstrucción del catéter puede ocasionar un reflujo venoso de estos agentes, causando así efectos adversos. Debido a esto, se decidió no someter al paciente a un tratamiento adyuvante mediante instilaciones debido al riesgo de efectos adversos y por tratarse de un tumor de bajo potencial maligno.

En cuanto al seguimiento de los pacientes a los cuales se les realizó un manejo conservador, se debe realiza un second-look de la vía urinaria tratada de forma temprana (2-3 meses)²². Tras haber concluido la ausencia de tumor tras la segunda ureteroscopia, el seguimiento consiste en realizar una cistoscopia y una tomografía computarizada con fase urográfica a los 3 y a los 6 meses tras la cirugía y posteriormente de forma anual por 5 años consecutivos^4,19.

 

CONCLUSIÓN

El manejo conservador endoscópico del tumor del tracto urinario superior es una buena alternativa a tomar en cuenta en pacientes seleccionados, y en lesiones con características de bajo grado de malignidad, para así, evitar la morbilidad asociada a una cirugía radical. Este procedimiento mantiene resultados oncológicos aceptables junto a una baja tasa de complicaciones. Es necesario un estricto seguimiento para diagnosticar posibles recurrencias en el futuro.

 

Contribución de los autores

a. Concepción y diseño del trabajo: JFCC
b. Recolección/obtención de resultados: JFCC, JCC
c. Análisis e interpretación de datos: no aplica
d. Redacción del manuscrito: JFCC, JDS
e. Revisión crítica del manuscrito: JCC, JDS
f. Aprobación de su versión final: JCC
g. Aporte de pacientes o material de estudio: JCC
h. Obtención de financiamiento: no aplica
i. Asesoría estadística: no aplica
j Asesoría técnica o administrativa: JCC, JDS

 

Conflicto de intereses

Los autores del presente trabajo no tenemos ningún conflicto de interés de tipo financiero, personal, intelectual o corporativo con el Hospital Metropolitano y los miembros de la revista MetroCiencia.

 

Financiación

Financiación propia de los autores.

 

Agradecimientos

Agradecemos al personal médico y a las instituciones que hicieron posible la publicación de este trabajo: Hospital Metropolitano y Hospital Provincial General Pablo Arturo Suárez.

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