Finalidad

El presente capítulo tiene como finalidad hacer evidente la necesidad de contar con un registro estandarizado de paro cardiorrespiratorio que permita obtener información adecuada y suficiente, para generar indicadores de calidad en la reanimación cardiopulmonar y entonces desarrollar programas de capacitación y mejora continua en Latinoamérica.

 

Objetivo general

Lograr que se unifiquen los formatos para el registro de paro cardíaco pediátrico de tal forma que sirvan como herramienta para investigar y mejorar la calidad en la atención de los pacientes que presentan parada cardíaca intra y extra hospitalaria.

 

Objetivos específicos

1. Favorecer que los servicios pre-hospitalarios y hospitalarios realicen el registro de actividades durante la atención de los pacientes que presentan paro cardíaco.
2. Identificar las características de los distintos servicios de salud que brindan atención a los pacientes pediátricos cuando presentan parada cardíaca.
3. Lograr que en las distintas instituciones de salud se generen procesos de evaluación y mejora en la atención de los pacientes que reciben maniobras de reanimación cardiopulmonar
4. Conocer las maniobras, procedimientos realizados en cada paciente tratando de identificar de manera clara su impacto en la evolución y pronóstico.
5. Evidenciar cuales son las maniobras posteriores a la recuperación de la circulación en forma espontánea que impactan en los pacientes
6. Determinar de manera clara el estado neurológico en los pacientes que presentan recuperación posterior a paro cardio-respiratorio, así como el impacto en el crecimiento y desarrollo de los pacientes pediátricos.

 

Metodología

Mediante la revisión de la literatura por medio del Consorcio nacional de recursos de recursos de información y tecnológica (CONRICyT) mediante las palabras clave: “reanimación pediátrica” “registro de paro cardíaco” “guías de reanimación cardiopulmonar pediátrica” se realiza la búsqueda sistematizada de la literatura.

 

Justificación

El paro cardíaco en niños es un evento raro; sin embargo, aunque los resultados de la reanimación cardiopulmonar han mejorado significativamente en los últimos años la morbimortalidad sigue siendo elevada. A pesar del reconocimiento de la importancia de este evento, no existe un impulso generalizado para que se realicen estudios clínicos, revisiones y registros de reanimación cardiopulmonar (RCP). Si bien se pueden justificar los ensayos controlados aleatorios para algunas intervenciones, no son apropiados para muchos aspectos de la reanimación pediátrica. Por tanto, las guías deben utilizar otras fuentes de datos, como la evidencia epidemiológica de los registros de paro cardíaco, para mejorar la eficacia de la reanimación^1,2. Existen pocos estudios sobre este tema, y los que hay utilizan distinta terminología y metodología en la recolección de datos, y las definiciones de paro cardíaco e intervenciones en la reanimación cardiopulmonar han sido inconsistentes. lo que dificulta la comparación, la valoración de la eficacia, la realización de meta-análisis, etc3. El hecho de que muy pocas recomendaciones a nivel internacional cuenten con ensayos clínicos de alta calidad demuestra los desafíos en curso al realizar una investigación sobre reanimación. Por lo que se necesita un esfuerzo conjunto para financiar y, de otro modo, respaldar la investigación sobre reanimación^4,5. En Korea un estudio transversal de niños con paro cardiaco extra hospitalario observó la asociación de la RCP por espectadores con más del doble de supervivencia con función neurológica favorable al alta hospitalaria, ya sea que la RCP del transeúnte se administre con o sin asistencia del despachador^6,7.

Los datos sobre la reanimación cardiopulmonar (RCP) pediátrica han sido limitados y difíciles de interpretar porque casi todos los estudios publicados son revisiones retrospectivas de historias clínicas de pacientes pediátricos¹.

En las guías de reanimación cardiopulmonar (RCP) se recomiendan valores objetivo para parámetros seleccionados de RCP relacionados con la frecuencia y la profundidad de las compresiones y ventilaciones torácicas, y evitar los intervalos sin RCP. Sin embargo, las recomendaciones de reanimación pediátrica se han desarrollado en gran medida por consenso clínico de expertos, utilizando datos extrapolados de estudios en otras poblaciones. Existe una escasez de datos de pacientes pediátricos en paro cardíaco, lo que significa una brecha importante en los conocimientos sobre reanimación pediátrica. Además, existen escasos datos sobre la asociación de la atención tras el paro cardíaco (PCAC) y el resultado del paciente después de un paro cardíaco pediátrico^5,8.

Por ello, es necesario que en los estudios clínicos sobre el paro cardiorrespiratorio (PCR) y la RCP en los niños se realice la recolección de datos de forma uniforme^9,10.

 

Resultados de la búsqueda bibliográfica y análisis de la evidencia

Conceptos: Registro de RCP estilo Utstein

A principios de la década de 1990, las conferencias internacionales de expertos en reanimación en Utstein, Noruega, dieron como resultado el desarrollo de pautas de consenso para el informe uniforme de datos de paros cardíacos extra hospitalarios y reanimación intrahospitalaria, el llamado estilo Utstein. El “Estilo Utstein” comprende un glosario de los términos fundamentales en la RCP y un modelo para la comunicación de resultados. De manera similar, las pautas para la notificación uniforme del soporte vital avanzado pediátrico, el estilo Utstein pediátrico, elaboradas por un grupo de trabajo internacional en 1994³.

El grupo International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) a principios de los 2000 realizaron una revisión de las experiencias y prácticas aplicadas por el uso del estilo Utstein y esto permitió que se simplificara y se actualizara la versión de modo que fuese aplicable tanto para la resucitación de adultos como pediátrica o neonatal, así como en el medio extra hospitalario e intrahospitalario^11,12.

El estilo Utstein proporciona pautas uniformes para informar sobre la investigación de soporte vital avanzado y, por lo tanto, puede mejorar la atención y los resultados del paciente. Si bien se encuentran disponibles varios informes de Utstein Style sobre datos de paro cardíaco en adultos, hay pocos que se centra en pacientes pediátricos con paro cardíaco^12,13.

De acuerdo con el estilo Utstein los datos son catalogados como en esenciales y otros que son complementarios. Los datos esenciales son aquellos mínimos requeridos para que la información que se facilite sea confiable. Estos datos van a incluir información del paciente, el evento que precedió al suceso y el pronóstico. Los datos esenciales deben ser relativamente fáciles de recopilar y fiables. Los datos complementarios van a ser de gran utilidad para el desarrollo de investigaciones en relación con la reanimación cardiopulmonar9. La recopilación de estos elementos de datos debería ser suficiente para permitir comparaciones de procesos y resultados entre diferentes instituciones y países. Se requieren datos suplementarios para la investigación de reanimación (Anexo 1 y 2)^11,14.

Según el estilo Utstein hay que registrar las siguientes variables agrupadas en 6 apartados (Figura1)^12,15,16:

1. Relacionadas con el hospital: nivel, número de ingresos totales, número de camas hospitalarias y lasdedicadas a cuidados intensivos y urgencias.
2. Relacionadas con las características de los pacientes: edad, sexo, antecedentes de reanimacióncardiopulmonar (RCP), ingreso hospitalario o en la UCI, lugar de la PCR y testigo de la PCR.
3. Relacionadas con el estado previo al evento: tipo de paciente y tipo de enfermedad
4. Relacionadas con el episodio de PCR: fecha, causa, constantes al iniciar la RCP, atención inicial recibida (RCPbásica y avanzada), ritmo eléctrico, tiempos e intervalos de actuación (del PCR, de inicio de RCP, de los diferentes procedimientos, de la recuperación del pulso y del fin de la RCP) y resultados iniciales tras la RCP.
5. Relacionada con el proceso post-reanimación: Manejo especifico de la temperatura (MET), evitar hipertermia,coronario grafía o terapias de repercusión,
6. Relacionadas con los resultados: porcentaje de sobrevida, calidad de vida postparto cardiaco.

Figura 1. Proceso de Evento Reanimación cardiopulmonar16

PCR, paro cardio respiratorio; MET, manejo específico de la temperatura; DEA, desfibrilador externo automático; ERM, equipo de respuesta médica.

En la actualidad, el estilo Utstein es considerado como una de las iniciativas con mayores y mejores resultados de la colaboración internacional en el campo de la resucitación cardiopulmonar (RCP). La introducción del estilo Utstein no sólo ha facilitado la disposición de información, sino que además, el hecho de que ésta estuviese normalizada para todo el ámbito sanitario internacional, ha posibilitado la comparación de resultados en términos de homogeneidad de la información^11,16,17.

Se han revisado los registros activos de resucitación cardiopulmonar en el paciente pediátrico, identificando distintos registros de paro cardíaco activos nacionales o regionales grandes. En 2013 se publicó un estudio que pretendió evaluar la frecuencia relativa de eventos de RCP pediátricos intrahospitalarios que ocurren en unidades de cuidados intensivos (UCI) en comparación con las salas generales, planteando la hipótesis de que la proporción de RCP pediátrica proporcionada en las UCI frente a las salas generales ha aumentado durante la última década y este cambio está asociado con mejores resultados de reanimación, abordando estas hipótesis a través del análisis de los eventos de RCP pediátricos intrahospitalarios informados a la gran base de datos del registro Get-With-The-Guidelines-Resuscitation (GWTG-R) multicéntrico de la American Heart Association de 2000 a 2010, y que si bien se logró contar con un gran 5,870 eventos en pacientes pediátricos, se detectaron grandes limitantes al no contar con una homologación en el registro18. Estos incluyeron colaboraciones internacionales y registros que cubren una población de al menos 10 millones de personas. Doce registros tienen su sede en Europa, cinco en América del Norte, cuatro en Asia y dos en Australasia. Los registros varían en su organización, pero la mayoría se rigen por las pautas de informes de Utstein para el paro cardíaco. Los registros cubren poblaciones entre 0,4 y 174,5 millones y contenían entre 100 y 605,505 registros. Dieciséis recopilaron datos sobre paros extra hospitalarios únicamente; solo tres de paro cardiorrespiratorio intrahospitalario; y cuatro incluían a ambos. En diez registros, el número de paros cardiorrespiratorios pediátricos estuvo disponible y osciló entre 56 y 3.900. Algunas limitaciones del estudio es que no se hayan identificado todos los registros existentes activos y que no en todos se tuvo acceso a la información de la base de datos¹⁹.

En Latinoamérica, las publicaciones son escasas respecto a registros en paro cardiorrespiratorio en general y en la población pediátrica no existe ningún registro activo, aunque sí hay algunos estudios de parada cardiorrespiratoria que han registrado las PC según el estilo Utstein durante varios años²⁰. Uno de ellos en Honduras, donde se pudo identificar que la principal causa de parada cardíaca era respiratoria (66%), y que dos factores importantes que podemos interpretar como de mal pronóstico, son un paro cardíaco mayor a diez minutos o bien que la causa del paro cardio respiratorio fuera de origen no respiratorio²¹, y que coincide con estudios multi-céntricos²².

Existe un registro activo multicéntrico de calidad en reanimación pediátrica (pediRES-Q) multi-céntrico que tiene como objetivo principal caracterizar la calidad de la RCP y la atención tras la recuperación de la circulación espontánea que se brinda a los niños. Además, como objetivos secundarios se desea determinar la asociación entre las medidas cuantitativas de la calidad de la RCP (profundidad, frecuencia, liberación por compresión, fracción de flujo) y la supervivencia al alta hospitalaria; así como la asociación de la supervivencia con la atención tras el paro cardíaco²³.

 

Recomendaciones

Recomendamos que las organizaciones que tratan pacientes con paro cardíaco recopilen resultados y datos de procesos de atención médica.

Esto se puede hacer a nivel local, regional o nacional mediante la participación en registros de datos que recopilan información sobre los procesos de la atención (p. ej., datos de rendimiento de RCP, tiempos de desfibrilación, adhesión a las guías) y los resultados de la atención (p. ej., RCE, supervivencia) asociados con el paro cardíaco. Una revisión sistemática de parte del ILCOR del 2020 halló que la mayoría de los estudios que evalúan el impacto de los registros de datos, con o sin informes públicos, demuestra una mejora en la supervivencia del paro cardíaco en organizaciones y comunidades que participaron en registros de paro cardíaco⁴.

Recomendamos que el sistema para la recolección de datos sea sencillo y que incluya por lo menos la información básica e idealmente los complementarios, cómo podría ser el formato de información abreviada estilo Utstein (Anexo 1)^11,16.

Con un formato sencillo lograríamos obtener información básica sobre los eventos de PCR, lo que permitiría contar con un punto de partida, e implementar estratégias locales o regionales.

Recomendamos que los hospitales que manejan pacientes pediátricos elaboren un registro de reanimación cardiopulmonar basado en el estilo Utstein agregando la letra “P” cuando se trate exclusivamente de registro de paro pediátrico (Anexo 2).

Existen diferencias claras entre los estudios de reanimación que se realizan actualmente entre la población adulta y pediátrica, comenzado con las dosis ponderales⁵.

Al agregar la letra “P” facilitaría identificar los estudios17. Un ejemplo sería: P-RELACCER (Pediátrico - Registro Latinoaméricano de Cuidados Cardiacos de Emergencias y Reanimación)

Recomendamos que los formatos de recolección se basen en términos homologados en los Descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS).

Lograr homologar términos con el Centro Latinoamericano y del Caribe de Información en Ciencias de la Salud, también conocido por su nombre original Biblioteca Regional de Medicina (BIREME), es un centro especializado de la Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS), orientado a la cooperación técnica en información científica en salud para servir como un lenguaje únicoen la indización de artículos de revistas científicas, así como para ser usado en la búqueda y recuperación de asuntos de la literatura científica en las fuentes de información disponible^24,25.

Recomendamos que en el registro se incluyan los datos tras la recuperación de la circulación espontánea y la evolución a largo plazo.

Los estudios de paro cardíaco pediátrico utilizan resultados inconsistentes, incluido el retorno de la circulación espontánea y la supervivencia a corto plazo, y evaluaciones básicas del estado funcional y neurológico. En 2018, el Comité de Enlace Internacional sobre Reanimación patrocinó la iniciativa COSCA (Conjunto de resultados básicos después de un paro cardíaco) para mejorar la coherencia en los resultados informados de los ensayos clínicos de los sobrevivientes adultos de un paro cardíaco y apoyó esta iniciativa P-COSCA (Pediatric-COSCA).

El Comité Directivo de P-COSCA generó una lista de posibles resultados de supervivencia, impacto en la vida e impacto económico y puntos temporales de evaluación que fueron priorizados por un grupo multidisciplinario de proveedores de atención médica, investigadores y padres / cuidadores de niños que sobrevivieron a un paro cardíaco. Luego, las discusiones del panel de expertos lograron consenso sobre los resultados centrales, los métodos para medirlos.

El P-COSCA incluye la evaluación de la supervivencia, la función cerebral, la función cognitiva, la función física y las habilidades básicas de la vida diaria. La supervivencia y la función cerebral se evalúan al alta o 30 días (o ambos si es posible) y entre 6 y 12 meses después del paro. La función cognitiva, la función física y las habilidades básicas de la vida diaria se evalúan entre 6 y 12 meses después del paro cardíaco. Debido a que muchos niños tienen comorbilidades previas al paro cardíaco, el P-COSCA también incluye documentación de la función cerebral inicial (es decir, antes del paro cardíaco) y el cálculo de los cambios después de un paro cardíaco. Los resultados complementarios de supervivencia, función cerebral, función cognitiva, función física y habilidades básicas de la vida diaria se evalúan a los 3 meses y más allá de 1 año después del paro cardíaco, si se dispone de recursos¹⁷.

El Grupo Español de Reanimación Cardiopulmonar Pediátrica y Neonatal insiste en que las recomendaciones deben ser sencillas, fáciles de entender. Lo primero para elaborar unas recomendaciones de recolección de datos es el desarrollo de unas definiciones uniformes (glosario de términos), además estandarizar para los intervalos de tiempo, así como resultados clínicos de los pacientes y datos generales de los mismos permitiendo una hoja de registro completa.

Siguiendo el estilo Utstein, el Grupo Español de RCP Pediátrica y Neonatal diseño un algoritmo y una plantilla para la recolección y registro de datos esenciales en la PCR^9,15.

 

Limitaciones y brechas del conocimiento

Algunos problemas que se han identificado en los registros de los eventos de reanimación cardiopulmonar es el registro de los tiempos, puesto que, en ocasiones por el mismo estrés del suceso, así como el trabajo durante los intentos de resucitación y de retorno a la circulación espontanea la documentación de los tiempos se torna difícil. Sin embargo, es deseable que exista la confección de documentos que tengan una exactitud lo más cercana a la realidad, especialmente por las implicaciones que se puedan tener desde el punto de vista médico legal para los profesionales que llevan a cabo la reanimación cardiopulmonar²⁶.

Las variables posteriores a un retorno en la circulación espontanean, deben registrarse mas allá del evento de la reanimación per se, puesto que tienen influencia en la recuperación y pronóstico al alta hospitalaria. La hipotermia inducida como parte del tratamiento post-RCP, la existencia de convulsiones, los niveles de glicemia, pH sanguíneo, entre otros pueden ser datos suplementarios importantes de estos registros¹⁷.

Uno de los más grandes retos que se tiene en Latinoamérica es el desarrollo del P-RELACCER, es decir un estudio que nos permita conocer la realidad en los distintos servicios pre-hospitalarios y hospitalarios sobre la atención, evaluación, manejo y pronóstico de los pacientes pediátricos que presenten PCR y sean manejados con maniobras de RCP, ya sea por profesionales de la salud, como por la población abierta. De esta forma lograríamos identificar aquellas áreas de oportunidad que permita mejorar la calidad en la atención de los pacientes que así lo requieran.

Anexo 2. Información estilo Uttein en paro cardiaorrespiratorio¹⁶

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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