Finalidad y objetivos

Analizar algunos de los temas más importantes de la RCP pediátrica en los que existe una ausencia de conocimiento o datos discordantes analizados en el proceso de elaboración de estas recomendaciones con el fin de estimular la investigación en estos campos.

 

Metodología

Se siguieron los siguientes pasos:

1. Búsqueda bibliográfica sobre las deficiencias de conocimiento en la parada cardiaca y reanimación cardiopulmonar pediátrica y de las referidas en cada uno de los capítulos de este consenso de la SLACIP.
2. Análisis sistemático de las referencias para la búsqueda de evidencias.
3. Priorización de los temas de acuerdo a la repercusión sobre la supervivencia y la posibilidad de desarrollar estudios para resolver estas deficiencias en el conocimiento según el criterio de los expertos responsables de este capítulo.
4. Propuesta de recomendaciones para el consenso de un comité de expertos central bajo la característica de revisión por pares.

 

Deficiencias en el conocimiento analizadas

Se han analizado las siguientes brechas en el conocimiento de la RCP pediátrica.

 

Prevención

• Métodos para detectar pacientes en riesgo de PC y utilidad del equipo de respuesta rápido para disminuir la frecuencia de PC.
  

RCP básica

• Secuencia ABC frente a CAB
• Maniobras y secuencia de desobstrucción de la vía aérea por cuerpo extraño
• Profundidad de las compresiones torácicas en lactantes y niños

RCP avanzada

• Frecuencia respiratoria en la RCP básica y RCP avanzada.
• Métodos de control de la ventilación.
• Coordinación ventilación y compresiones en RCP sin intubación.
• Momento de la intubación.
• Parámetros para valorar la eficacia de la RCP avanzada.
• Papel de otros vasopresores además de adrenalina.
• Dosis de energía desfibrilación.
• Fármacos antiarrítmicos en los ritmos desfibrilables.
• ECMO-RCP

 

Tratamiento tras RCP

• Objetivos hemodinámicos, de ventilación y oxigenación tras la recuperación de la circulación espontánea.
• Control de temperatura tras la circulación de la circulación espontánea.
• Monitorización neurológica y pronóstico tras la recuperación de la circulación espontánea.

 

Formación

• Entrenamiento en RCP pediátrica.
  

Registros

• Unificación de registros. Creación de un registro latinoamericano.
  

Investigación

• Estudios de investigación en RCP pediátrica.
  

Ética

• Presencia de padres durante la RCP en Latinoamérica
  

Análisis de las deficiencias de conocimiento y propuesta de estudios

Métodos para detectar pacientes en riesgo de parada cardiaca y utilidad del equipo de respuesta rápido para disminuir la frecuencia de PC y resultados de la reanimación.La mejoría de los resultados en la RCP se ha debido fundamentalmente a una detección y tratamiento precoz de la PC. Aunque se han desarrollado diversos sistemas para detectar precozmente a los niños que tienen riesgo de PC y los equipos de respuesta rápida, no existen suficientes evidencias científicas1 ni estudios que hayan comprobado su utilidad en los países latinoamericanos.

Secuencia ABC frente a CAB². La AHA realizó un cambio en la secuencia de RCP básica de la clásica ABC (vía aérea-ventilación-compresiones torácicas) a la CAB (compresiones torácicas-vía aérea-ventilación). Sin embargo, no existe ninguna evidencia de la superioridad de una secuencia sobre la otra, y la nueva secuencia exige un cambio en la formación de los profesionales. Son necesarios estudios de laboratorio, experimentales y clínicos que comparen la efectividad de ambas secuencias en niños.

Maniobras y secuencia de desobstrucción de la vía aérea por cuerpo extraño. Para la desobstrucción de la vía aérea por cuerpo extraño se utilizan diversas maniobras (golpes en la espalda, maniobra de Heimlich y compresiones torácicas). Recientemente se han diseñado algunos nuevos dispositivos que facilitan la extracción del cuerpo extraño. Sin embargo, no se conoce la eficacia de las distintas maniobras de desobstrucción en el niño. Son necesarios estudios que comparen la efectividad de las diversas de desobstrucción y las diferentes secuencias de cambio de una a otra.

Profundidad de las compresiones torácicas en niños. Las recomendaciones de la profundidad de las compresiones torácicas en lactantes y niños se han realizado basadas en estudios radiográficos pero no existen estudios experimentales y clínicos que analicen la relación entre la profundidad de la RCP y los resultados hemodinámicos (tensión arterial), la recuperación de la circulación espontánea y la supervivencia3. Es necesario planificar estudios que analicen estos aspectos.

Frecuencia respiratoria en la RCP básica⁴ y RCP avanzada.La ventilación es esencial en la RCP pediátrica. Sin embargo, las recomendaciones de frecuencia respiratoria en la RCP básica y avanzada en niños están basadas en las recomendaciones de adultos y no existen estudios clínicos prospectivos que hayan comparado diferentes frecuencias. Algunos estudios experimentales5 y observacionales en niños⁶, sugieren que frecuencias respiratorias más elevadas pueden ser más adecuadas. Es necesario diseñar estudios comparativos experimentales y clínicos que comparen la efectividad de distintas frecuencias respiratorias.

Métodos de control de la ventilación.No existen estudios que aporten evidencias de los métodos más adecuados para controlar la ventilación durante la RCP. Algunos dispositivos permiten medir el la frecuencia respiratoria y el volumen administrado en cada ventilación. Por otra parte, la CO2 espirada es un buen método para controlar la ventilación tras la recuperación de la circulación espontánea pero no se conoce su utilidad durante la RCP porque depende en gran parte de la perfusión pulmonar. Son necesarios estudios que valoren su utilidad en niños.

Coordinación ventilación y compresiones en RCP sin intubación.En la RCP avanzada con ventilación con bolsa se recomienda realizar la ventilación coordinada con las compresiones torácicas porque se supone que si se realiza ventilación durante las compresiones torácicas no se va a lograr una suficiente ventilación pulmonar³. Sin embargo, no hay datos que apoyen estas recomendaciones. Algunos estudios experimentales sugieren que la ventilación con bolsa no coordinada con las compresiones torácicas consigue una ventilación adecuada durante la RCP, pero son necesarios estudios en niños que lo confirmen.

Momento de la intubación.La intubación endotraqueal es el mejor método de aislar la vía aérea y conseguir una adecuada ventilación. Sin embargo, la intubación durante la RCP puede interrumpir el resto de las medidas de RCP, sobre todo si la realiza personal sin mucha experiencia, y en algunos estudios se ha asociado con un peor pronóstico. Por esta razón se recomienda seguir con la ventilación con bolsa durante la RCP extrahospitalaria en niños⁷. Son necesarios estudios prospectivos que comparen la intubación frente a la ventilación con bolsa durante la RCP en niños.

Papel de otros vasopresores en la RCP en el niño. La administración de adrenalina se asocia con una mayor frecuencia de recuperación de la circulación espontánea. No hay suficientes datos sobre la eficacia de otros fármacos vasopresores como la vasopresina o terlipresina en niños que se han utilizado como medicación de rescate en estudios experimentales y en algunos pacientes^2,8,9. Son necesarios que comparen la administración de adrenalina con la de otros fármacos o con la combinación de ambos.

Dosis de energía en la desfibrilación. La dosis recomendada de desfibrilación en la RCP pediátrica no está basada en estudios de eficacia. Las recomendaciones de la American Heart Association (AHA) y el Consejo Europeo de Resucitación (ERC) son algo diferentes. Existen muy pocos estudios clínicos en niños, todos ellos retrospectivos y con resultados contradictorios, que muestran que la eficacia de la desfibrilación inicial en niños es baja^10,11. Son necesarios estudios experimentales y clínicos en niños que comparen distintas dosis de energía en la desfibrilación en niños.

Fármacos antiarrítmicos en los ritmos desfibrilables¹². Los ritmos desfibrilables son poco frecuentes en niños y el tratamiento inicial es la desfibrilación. El tratamiento farmacológico solo está indicado en los ritmos refractarios a tratamiento eléctrico y el número de pacientes en esa circunstancia es muy bajo. A partir de algunos estudios en adultos en PC extrahospitalaria, se cambió el tratamiento clásico de lidocaína a amiodarona. Sin embargo, un estudio retrospectivo en niños se encontró que lidocaína podría ser superior a la amiodarona¹³. Son necesarios estudios multicéntricos que puedan analizar este tema.

Valoración de la calidad de RCP En los últimos años se han diseñado diversos dispositivos que permiten valorar la calidad de algunos aspectos de la reanimación cardiopulmonar como las compresiones torácicas. También se han desarrollado iniciativas de registros prospectivos para evaluar y mejorar la calidad de RCP en su conjunto (compresiones torácicas, ventilación, trabajo en equipo, etc.)¹⁴ pero es necesario evaluar sus resultados sobre la supervivencia y el pronóstico neurológico y extender estos estudios a la región latinoamericana

Parámetros para valorar la eficacia de la RCP avanzada² No existen estudios en niños que indiquen cuales son los datos clínicos para valorar la eficacia de la RCP. Son necesarios estudios experimentales y clínicos que valoren si la tensión arterial y la capnografía pueden ser indicadores adecuados de la eficacia de la RCP y si se correlacionan con la recuperación de la circulación espontánea.

ECMO y reanimación cardiopulmonar¹⁵ No hay estudios en niños que hayan comparado los resultados de la ECMO-RCP con la RCP convencional, pero cada vez hay más experiencia de resultados positivos con la ECMO durante la RCP^15,16. Son necesarios estudios amplios multicéntricos que definan el momento de inicio de la ECMO, el equipo de ECMO-RCP y evalúen el pronóstico.

Objetivos hemodinámicos, de ventilación y oxigenación tras la recuperación de la circulación espontánea. Diversos estudios han encontrado diversos factores tras la recuperación de la circulación espontánea (hipoventilación, hiperventilación, hipoxia, hiperoxia e hipotensión arterial) que pueden asociarse con el pronóstico^17,18. Sin embargo, son necesarios estudios amplios multicéntricos que definan claramente los objetivos hemodinámicos y respiratorios tras la recuperación de la circulación que se asocian con el pronóstico en los niños.

Control de temperatura tras la circulación de la circulación espontánea^2,15. Los resultados de los estudios pediátricos de PC intrahospitalaria y extrahospitalaria mostraron que la hipotermia tras la recuperación de la circulación espontánea no se asocia a mejor pronóstico neurológico ni supervivencia que la normotermia^19,20. Sin embargo, son necesarios estudios que analicen la cual es el objetivo de temperatura que se asocie con mejor pronóstico.

Monitorización neurológica (eléctrica, bioquímica y de imagen) y estudios de pronóstico tras la recuperación de la circulación espontánea. Diversos estudios en adultos han evaluado los distintos parámetros de monitorización eléctrica, bioquímica y de imagen para valorar el pronóstico neurológico tras la recuperación de la circulación espontánea. En niños no hay estudios que hayan evaluado la utilidad de la monitorización multimodal para predecir el pronóstico neurológico. Es necesario planificar estudios y registros prospectivos multicéntricos para analizar los factores asociados con el pronóstico^21,22.

Entrenamiento en RCP pediátrica. La formación en prevención de la PC y la RCP pediátrica a la población general, padres de niños con riesgo de PC, a los profesionales sanitarios es un medio esencial para disminuir la mortalidad por PC en niños. Existen diversos métodos docentes que mezclan parte no presencial y presencial. La mayoría son eficaces para conseguir una capacitación en RCP a corto plazo, pero los conocimientos y habilidades se pierden rápidamente y no se conoce cuál debe ser el método y la frecuencia del reentrenamiento^23,24. Son necesarios estudios que evalúen los distintos métodos de mantenimiento del entrenamiento en la RCP, la forma de realizar una evaluación periódica y su posibilidad de extensión a todos los niveles de formación en RCP.

Unificación de registros. Creación de un registro latinoamericano2,25. Existen algunos registros americanos y europeos de parada cardiaca y reanimación cardiopulmonar en niños²⁶. En Latinoamérica se han realizado algunos estudios de PC en niños^27,28, pero no se han desarrollado registros prospectivos que permitan evaluar siguiendo los criterios del estilo Utstein los resultados de la parada cardiaca intrahospitalaria y extrahospitalaria y la reanimación cardiopulmonar en niños .

Estudios de investigación en RCP pediátrica. La investigación en RCP pediátrica es muy complicada debido a la baja frecuencia relativa de la parada cardiaca, lo inesperado de la presentación, y las importantes limitaciones éticas para desarrollar ensayos clínicos. Por ello es esencial desarrollar estudios multicéntricos amplios observacionales y estudios experimentales en modelos animales pediátricos que puedan responder a las deficiencias del conocimiento en la parada cardiaca y reanimación en niños.

Presencia de padres durante la RCP en LatinoaméricaDiversos estudios, fundamentalmente en países anglosajones han mostrado la que la presencia de los padres durante la RCP puede ser beneficiosa para ellos sin alterar significativamente la actuación de los reanimadores²⁹. Sin embargo, otros estudios en otras culturas y países han mostrado reticencias tanto entre los reanimadores como entre las familias. Son necesarios estudios sobre este tema en la región latinoamericana que valoren su adaptación a las características culturales e investiguen sus beneficios e inconvenientes.

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