INTRODUCCIÓN

El dolor perineal abarca un sinnúmero de posibilidades diagnósticas, debido a la gran cantidad de estructuras anatómicas presentes en el periné, de diferentes orígenes, pero con inervación compartida, por lo cual es importante tener presente el abordaje para el mismo. Se presenta un caso con el que abarcaremos principalmente temas como el dolor perianal y la vulvodinia como diagnósticos superpuestos.

La vulvodinia es una patología compleja con evolución y manejo tórpidos, que se presenta con mayor frecuencia en mujeres hispanas, que en blancas y afroamericanas¹. A pesar de ser una patología con alta prevalencia, alrededor del 10-28% de las mujeres en edad reproductiva la padecen, su causa no se encuentra hasta el momento muy esclarecida, pero se le asocia frecuentemente a infecciones vaginales que producen una gran respuesta inflamatoria, que se acompaña de dolor y sensibilidad local². Además entre un 12-68% de pacientes diagnosticadas con cistitis padecen concomitantemente de vulvodinia³

Por otro lado, el dolor de la región anorrectal puede ser muy desgastante para los pacientes y además un desafío para los médicos en busca de un diagnóstico acertado. El dolor perianal, por lo tanto, también es frecuente y puede encontrarse de forma concomitante con la vulvodinia, sin embargo, con mayor frecuencia este dolor se asocia a patología gastrointestinal o proctológica⁴; es importante tener en cuenta que en un 85% de pacientes que sufren de este dolor, a pesar de una buena historia clínica, un examen físico riguroso y pruebas diagnósticas adecuadas, no se llega a encontrar una causa orgánica que pudiera ser responsable del cuadro clínico⁵.

 

Reporte de caso

Paciente de 59 años, sexo femenino, con antecedente de hipertensión arterial y diabetes mellitus tipo II con adecuado control farmacológico, antecedente quirúrgico de histerectomía subtotal y colpoperineorrafia posterior 2 años previo a su cuadro actual debido a diagnóstico de sangrado uterino anormal, miomatosis uterina, incontinencia urinaria subsecuente a la misma y prolapso de compartimento posterior. Antecedentes gineco-obstétricos: menarquia: 10 años, vida sexual: activa, citología cervical: sin patología, una gesta, un parto cefalovaginal.

Acude por dolor lumbar que se irradia a zona sacrococcígea de 1 año de evolución, para lo cual ha sido valorada por especialistas en traumatología quienes han manejado el cuadro con fisioterapia, y médico internista, quien ha complementado con terapia para fibromialgia, con este tratamiento el cuadro cede parcialmente, sin embargo, debido a intensificación del dolor y localización en región anal al sentarse desde hace 3 meses, acude para valoración ginecológica.

En el examen físico se evidencia vulva con defecto obstétrico de periné postero-lateral derecho secundario a episiorrafia, musculatura parcialmente conservada, sin alteración contráctil, no se evidencia patología cervical, dolor a la palpación en región inguinal derecha y en todo el trayecto hacia periné, labio mayor derecho, horquilla posterior, región perianal y glútea, con un punto doloroso bien localizado, de mayor intensidad, entre periné y ano. Se realiza un rastreo ecográfico pélvico con evidencia de ovarios atróficos y ausencia de masas.

Se realizan estudios de imagen complementarios secuenciales con los siguientes hallazgos de importancia:

• Tomografía simple de pelvis y periné: nódulo de 16 mm x 12 mm con calcificación en el interior, calcificaciones en el músculo elevador del ano del lado derecho de 3 y 4 mm y en la región paravesical posterior de hasta 5 mm (Figura 1).
• Resonancia magnética de coxis: leve ectasia del plexo venoso perivaginal, leve irregularidad del periné en la línea parasagital derecha, las calcificaciones en el peritoneo se ubican a nivel perivaginal y espacio rectouterino que podría corresponder a granuloma en virtud de antecedente quirúrgico (Figura 1).
• Ecografía de partes blandas: no se evidencian lesiones en labios vulvares, en la región perianal se confirma la presencia de un aparente granuloma de 9 mm x 7,5 mm con una calcificación en el interior cercano al esfínter del ano en el lado derecho, desplazamiento del piso pélvico de 11 mm en relación con insuficiencia del piso pélvico (Figura 2).

Discusión

La patogénesis del dolor perineal conlleva muchos factores en común, por lo cual es difícil determinar si la causa del dolor es vulvar o perianal, como es el caso expuesto, esto debido a la existencia de factores en común que pueden originar este dolor, como la tensión de los músculos del piso pélvico, especialmente del elevador del ano, los cuales pueden ser los causantes principales o únicamente un componente que perpetúa el dolor y lo vuelve crónico3; otras causas abarcan: inflamación local, terminaciones nerviosas sensitivas periféricas y centrales compartidas y también factores psicosociales y reumatológicos, pues como podemos observar, el manejo como fibromialgia es frecuente en estos casos de dolor crónico no asociados a una causa específica⁶; además se ha evidenciado una relación bien marcada entre pacientes que padecen fibromialgia con disfunción del piso pélvico que cursan con dolor, en un 50% más intenso que en aquellas pacientes que no tienen este diagnóstico concomitante⁷. Por ello se resumen en la Tabla 1 las características compartidas de estas patologías.

La vulvodinia se considera como un dolor, que por lo general es descrito de tipo quemazón, en ausencia de hallazgos evidentes en el examen físico, a pesar de que se lo liga con patología infecciosa genital, existen muchos diagnósticos diferenciales a tomar en cuenta^8,9. (Tabla 2)

Consecuente con la gran cantidad de diagnósticos diferenciales que debemos tener en cuenta al valorar a la paciente con dolor perineal, es fundamental obtener una historia clínica detallada adecuadamente, en orden cronológico, sobre las características del dolor y posteriormente realizar una evaluación metódica en cuanto al examen físico10, que abarque todos los aspectos a tomar en cuenta en el piso pélvico, como son: función, tono, dolor y lesiones de una manera ordenada, como se presenta en la Tabla 311, posteriormente se plantea seguir un algoritmo que oriente al examinador hacia el diagnóstico definitivo y con ello un tratamiento oportuno (Figura 3)¹².

Debido a las características inespecíficas de este tipo de dolor, los exámenes de imagen complementarios juegan un rol muy importante, mediante la ecografía se pueden evaluar los tejidos blandos, el esfínter anal, periné, y de esta manera esclarecer el diagnóstico13. Una de las técnicas de imagen que se podría emplear para el diagnóstico del dolor perineal es la ecografía transrectal, debido a que es rápida, segura, económica y brinda imágenes con buena resolución, las cuales nos ayudarían a identificar abscesos, tumores o quistes en la región perianal, sin embargo, su principal limitante para obtener resultados satisfactorios es la necesidad de un operador con experticia, y teniendo en cuenta que el campo de visión es limitado, de solo unos pocos centímetros, las estructuras laterales, o sobre el complejo esfinteriano-anal, como el espacio presacro, sacro y tejidos perirrectales no serán bien visualizadas, por lo que tumores sacroespinosos o patologías a nivel del piso pélvico no serán bien evaluados¹⁴.

Por otro lado, la resonancia magnética es un buen complemento para obtener imágenes de alta resolución para evaluar con mayor precisión las paredes del canal anal y vaginal, los espacios perianales y la porción sacrolumbar de la columna, con lo cual mejorará la capacidad diagnóstica de quistes y tumores en estas áreas¹³; es una herramienta bastante segura, pero su costo es más elevado que la ecografía, toma más tiempo y está contraindicada en pacientes con prótesis o implantes metálicos¹⁴.

No existe un tratamiento estandarizado para el manejo de la vulvodinia en los casos en los que se descartan todas las posibilidades diagnósticas del dolor perineal, sin embargo, es importante mencionar que el manejo debe ser multidisciplinario en todos los casos, pues el manejo del dolor es fundamental para mejorar la calidad de vida y se debe tener en cuenta la salud psicosexual de estas pacientes, así como dar tratamiento a sus comorbilidades15; por ello se aplican medidas de cuidado vulvar, tratamiento tópico, oral, inyectable, biofeedback, dieta, terapia psicológica y asesoramiento sexual, en última instancia se recurre al tratamiento quirúrgico como es la vestibulectomía¹.

 

Conclusión

Como se ha evidenciado en esta revisión, la vulvodinia y el dolor perineal pueden tener un origen tanto neuropático como funcional. El dolor neuropático se manifiesta como constante, con exacerbaciones desarrolladas por estímulos sensitivos normales, lo cual afecta en gran medida la calidad de vida, sin embargo su origen puede ser funcional, sin una causa evidente que desencadene este dolor, en estos casos relacionados con patologías subyacentes16; es por ello que su diagnóstico es difícil, y consecuente a esto, una gran cantidad de pacientes, el 85%, que se presentan con dolor anorrectal o perianal no se encuentra una causa orgánica que origine el cuadro5, por lo tanto es esencial seguir un algoritmo que nos permita llegar a un origen de la manera más acertada y temprana para evitar llevarlas a la cronicidad que las caracteriza y de esta manera mejorar la calidad de vida y los costos de atención en salud que por estas patologías se encuentran incrementados⁶.

Por otro lado, el hallazgo del tejido de granulación se lo considera como secuela de la histerectomía que se realizó previamente, en la cual el seguimiento indicaría su desaparición en algunos meses¹⁷. Es por ello que al momento la paciente en cuestión se mantiene en seguimiento multidisciplinario para control del dolor y en seguimiento imagenológico para evaluar crecimiento o cambios en las lesiones evidenciadas que indicarían tomar nuevas conductas diagnósticas y terapéuticas.

Contribución de los autores

1. Concepción y diseño del trabajo: Danilo Salazar, Stephania Salazar, Gonzalo Nicolalde 
2. Análisis e interpretación de datos: Danilo Salazar, Stephania Salazar, José Sánchez, Darnely Samaniego. 
3. Redacción del manuscrito: Stephania Salazar, José Sánchez
4. Revisión crítica del manuscrito: Stephania Salazar, Danilo Salazar, Gonzalo Nicolalde, Darnely Samaniego
5. Aprobación de su versión final: Danilo Salazar
6. Aporte de pacientes o material de estudio: Centro Radiológico MedImagenes, Dr. Jaime Trujillo

Conflicto de intereses

Los autores declararon no tener ningún conflicto de interés personal, financiero, intelectual, económico y de interés corporativo con el Hospital Metropolitano y los miembros de la revista MetroCiencia.

Financiación

No se requirió ningún tipo de financiamiento para la realización de este artículo.

Agradecimientos

Agradecemos al Hospital Metropolitano y a su revista MetroCiencia por brindarnos este espacio en honor a la investigación y actualización médica, a la Universidad Internacional del Ecuador y sus médicos docentes, por fomentar el desarrollo de la educación médica continua y actualizada, al Centro Radiológico MedImagenes y al Dr. Jaime Trujillo, quienes realizaron los estudios imagenológicos presentados en este caso.