Introducción

La pandemia de la COVID-19, cuyo brote inicial fue en la ciudad china de Wuhan en diciembre de 2019, reporta actualmente casos en los siete continentes1, siendo su agente causal altamente transmisible por vía aérea provocando enfermedad leve o asintomática en el 80% de los casos y cuadros graves en el 20%, aproximadamente2, registrando a marzo de 2022 alrededor de 500 millones de infecciones y más de 6 millones de muertes en todo el planeta3, lo cual afecta a todos los países en diferente medida y en diversos ámbitos, con una gran influencia y presión sobre los servicios de salud, especialmente por la incertidumbre tanto por las características de la enfermedad, como por la pobre disponibilidad de medidas terapéuticas de potencial eficacia y efectividad para combatir la infección por SARS-CoV-2 y especialmente las formas graves de la enfermedad y desenlaces fatales4.

En este sentido, la pandemia por SARS-CoV-2, tuvo un gran impacto en la prescripción de antibióticos y, derivado de esto, en el incremento de la resistencia bacteriana5. Los datos disponibles indican que más del 70% de personas con infección por SARS-CoV-2 recibieron antibioticoterapia en algún momento del curso de su enfermedad y, sin embargo, la incidencia de coinfección bacteriana determinada al ingreso hospitalario, no supera el 5% de casos, y por el contrario, más del 20% de pacientes críticamente enfermos adquirieron sobreinfecciones bacterianas y fúngicas durante su estancia hospitalaria6,7. 

Sin duda, la azitromicina es uno de los antibióticos más prescritos y utilizados durante la pandemia, por las propiedades antiinflamatorias, inmunomoduladoras y antifibróticas, determinas en otras patologías pulmonares8. Sin embargo, los estudios posteriores mostraron que la azitromicina no disminuye la progresión hacia formas severas de la COVID-19, ni la mortalidad hospitalaria a los 28 días, mientras podría aumentar la probabilidad de efectos secundarios no graves en las personas que lo recibieron9. 

Con la evidencia disponible, diversas sociedades y grupos científicos desaconsejan el uso de azitromicina, así como de otros antibióticos, en personas con diagnóstico confirmado de infección por SARS-CoV-2 que desarrollen cuadros leves y sugieren que se debería considerar su empleo en aquellos casos moderados o severos en que se sospeche de coinfección bacteriana10-12. 

Sin embargo, los pocos estudios disponibles en nuestro medio sobre el empleo de antibióticos en el ámbito ambulatorio en personas con diagnóstico de SARS-CoV-2 leve señalan un alto porcentaje de automedicación y de uso indiscriminado de antibióticos13, por lo que se consideró necesario conocer esta dinámica en nuestra localidad, determinado el uso de antibióticos en el tratamiento de personas con diagnóstico de COVID-19 leve en la ciudad de Loja durante los dos años de pandemia. 

Materiales y métodos

Para cumplir los objetivos planteados se realizó un estudio cuantitativo, de tipo descriptivo y de corte transversal, en la ciudad de Loja, con una muestra de 128 personas mayores de 18 años, diagnóstica das de COVID-19 mediante prueba de laboratorio, que no requirieron hospitalización, ni oxigenoterapia, tanto en el período marzo 2020 a febrero 2021 (año 1), como entre marzo 2021 a febrero 2022 (año 2).

Para el cálculo del tamaño de la muestra, se utilizó la propuesta de Vietchbauer en el 201514, para estudios piloto, realizándose un muestreo probabilístico aleatorio simple, en las seis parroquias urbanas de la ciudad de Loja. A las personas seleccionadas, se les entregó el formulario de consentimiento informado, documento que cuenta con los puntos sugeridos por la Organización Mundial de la Salud, el cual fue analizado y discutido con cada uno de los participantes. A quienes accedieron a participar en el estudio, se les aplicó la “Encuesta sobre Uso Racional de Antibióticos”, validada por el Instituto Conmemorativo Gorgas de Estudios para la Salud de la Universidad de Panamá en el 20155, la cual fue adaptada para esta investigación. 

La información recolectada, fue llevada a tablas dinámicas en el programa Excel 2021, donde se realizaron los análisis estadísticos correspondientes, como medidas de tendencia central y de asociación de variables, utilizando complementos como MegaStat y Data Analysis, tomando en cuenta los objetivos planteados. 

Resultados

Se obtuvieron datos de 128 personas, quienes tuvieron diagnóstico de COVID-19 con sintomatología leve. El promedio de edad de los participantes fue de 33 años; el 83% (n=107) se encuentran en el rango de edad de 18 a 49 años, predominando las mujeres con un 62,5% (n=80), respecto a hombres. El 41,4% (n=53) de los evaluados, recibieron antibioticoterapia como parte de su tratamiento contra la infección por SARS-CoV-2, cuyas características comparativas se muestran en la Tabla 1.

Al tratarse en su mayoría de personas menores de 50 años, tan solo el 34,37% (n=44), registraron alguna comorbilidad. De entre ellos, 56,8%, (n=25) consumen medicación para sus patologías crónicas y el 40% (n=18) tomaron antibióticos durante el curso de la enfermedad COVID-19. A su vez, el 41% (n=35) de aquellos sin comorbilidades también usaron antibióticos para este proceso infeccioso viral. Por tanto, al realizar la prueba de Chi-cuadrado con un intervalo de confianza del 95% y un valor de p>0,01 (0,93), no se aprecia relación entre la existencia de comorbilidades y la prescripción de antimicrobianos. A su vez el 81,1% (n=43) obtuvieron estos fármacos por indicación médica, mientras que el 16,9%, por recomendación de terceras personas. Según se aprecia en la Figura 1, fue en el período comprendido entre marzo 2021 a febrero 2022, donde existió un mayor uso de antibióticos (81,1% del total de las prescripciones).

En cuanto al tipo de antibiótico utilizado, en la Tabla 2, se detallan los grupos de antibióticos más utilizados, donde destacan los macrólidos, esencialmente azitromicina y de entre los betalactámicos, la amoxicilina y ampicilina más inhibidor de betalactamasa. Además, dentro de “Otros” antimicrobianos, figura la doxiciclina, lincomicina, y antiparasitarios como el metronidazol, nitazoxanida y, particularmente la ivermectina con 12,31% (n=8), del total de prescripciones.

Finalmente, es importante mencionar que la falta de coincidencia entre el número de prescripciones de antibióticos con el total de pacientes que utilizaron estos fármacos, obedece a que 22, 64% (n=12) de personas, recibieron más de un antibiótico como parte del esquema terapéutico para su cuadro infeccioso viral

Discusión La pandemia por COVID-19 se convirtió en una problemática de salud pública global en la cual, frente al desconocimiento de un tratamiento específico para controlar la infección viral, y debido a que algunos estudios iniciales demostraron el desarrollo de infecciones bacterianas asociadas, la prescripción o automedicación de antibióticos fue dada con mucha frecuencia16-18 En nuestro estudio, se identificó que 41,4% de los 128 pacientes encuestados con cuadro leve de la enfermedad recibieron antibioticoterapia, un porcentaje relativamente bajo tomando en cuenta que en un estudio realizado en Lima, Perú reportó que para junio del 2020, 85,8% de 106 pacientes habían recibido este tipo de fármacos19

El empleo de antibióticos para el manejo de cuadros respiratorios virales no es una decisión clínica asociada netamente a la novel enfermedad COVID-19, puesto que estos fármacos se prescriben en infecciones de vía respiratoria alta producidas por otros virus, tales como, influenza, rinovirus, adenovirus, etc. Esto quedó evidenciado en el trabajo realizado por Sánchez et al.20 previo a la pandemia actual, en el distrito de salud 17D03 en Ecuador, donde se analizaron más de 1.300 pacientes ambulatorios con diagnóstico de infección del tracto respiratorio superior, de los cuales el 37% recibieron tratamiento antibiótico, catalogándose al 90,2% de estas prescripciones como inapropiadas.

En el contexto global, se reporta que el uso de antibióticos llega a porcentajes del 63,1% en Europa, 64,8% en Estados Unidos, 76,2% en China, 86,0% en Oriente Medio y 87,5% en el este y sudeste asiático, de quienes al menos un 59% tuvieron un cuadro leve de infección por SARS-CoV-221. Sin duda, el uso indebido e innecesario de antibióticos en pacientes con sintomatología leve y sin criterios sugestivos de co-infección incrementa el riesgo de resistencia bacteriana. Esta preocupación se refleja en guías internacionales diseñadas para el manejo de pacientes críticos con diagnóstico de COVID-19 tanto en edad adulta como pediátrica, tal es el caso del Consenso del Comité Respiratorio Sociedad Latinoamericana de Cuidados Intensivos Pediátricos: Manejo SARS-CoV-2 pediátrico (SLACIP) COVID-19 Pediátrico del 2021, que recomienda individualizar el tratamiento farmacológico en función de la evidencia disponible22.

En el presente estudio la mayoría de los participantes se encontraron en un rango de edad de 18 a 49 años, de quienes el 34,3% manifestaron tener algún tipo de comorbilidad, entre los cuales, tan solo el 7,9% usaron antibióticos durante el curso de la COVID-19, por lo que no se observó una relación directa entre el padecimiento de una enfermedad subyacente y la administración de antibióticos como medida para reducir la posibilidad de complicaciones. Estos datos coinciden con los encontrados por Navarrete et al.23, donde en un grupo de 790 personas con diagnóstico de COVID-19, se encontró que 57,8% (n=453) padecían de comorbilidades, mientras que el 21,6% (n=171) de ellos recibieron antibióticos como parte de su tratamiento.

Por otro lado, se apreció que el uso de antibióticos varió significativamente según el momento en que se produjo el proceso infeccioso. Del 27% de prescripciones de antimicrobianos en el primer año (marzo 2020 a febrero 2021), se incrementó a 47,2% en el segundo año (marzo 2021 a febrero 2022), siendo más del 80% de éstas realizadas por médicos. Esto coincide con lo reportado en el estudio antes mencionado de Navarrete et al.17, donde se observó un aumento progresivo en la automedicación de antibióticos del 27,6% a inicios de la pandemia, hasta cerca del 40% en los meses subsiguientes. A su vez, en una encuesta por redes sociales, realizada en el 2021 a personas en 12 países de Latinoamérica, incluido Ecuador, se identificó que el 9,7% (n=1022) de los participantes se automedicó antibióticos24, mientras que en nuestro trabajo se registró que 18,9% de la población estudiada, usó antimicrobianos sin prescripción médica.

En la revisión sistemática realizada por Langford et al.17 se analizaron 154 estudios, incluyendo ensayos controlados aleatorios, estudios de cohorte, reportes de caso con más de diez pacientes y diseños experimentales u observacionales que evaluaron la prescripción de antibióticos en pacientes con infección por SARS-CoV-2 confirmada por laboratorio, en todos los entornos de atención médica y grupos de edad, determinaron que las clases de antibióticos prescritas con mayor frecuencia fueron las fluoroquinolonas (20%), los macrólidos (18,9%), los β-lactámicos/inhibidor de β-lactamasas (15%) y cefalosporinas (15%). De forma similar, en el trabajo realizado en el Hospital Metropolitano de Quito, durante el primer año de pandemia en una población menor de 19 años de edad atendida en el servicio de emergencia, se demostró que el 26% recibieron antibiótico como parte de su tratamiento, siendo la azitromicina prescrita en el 60% de los casos y betalactámicos en el 40%25. Si bien nuestro estudio también identifica el uso de la misma clase de antibióticos, difiere en cuanto a la frecuencia de administración, encontrándose que los macrólidos se usaron en el 47,6% de los casos, los betalactámicos del grupo aminopenicilinas en un 24,6%, y las quinolonas en tan solo 4,6% de las ocasiones.

Conclusiones

En este estudio de pilotaje desarrollado en la ciudad de Loja se pudo encontrar que cuatro de cada diez personas con diagnóstico de COVID-19 leve usaron antibiótico como parte de su tratamiento, accediendo a éstos a través de indicación médica en la mayoría de los casos, sin ser la presencia de comorbilidades determinante para su empleo. Existió un incremento notable del uso de estos fármacos en el segundo año de la pandemia, siendo la azitromicina, el antimicrobiano más prescrito y además, dos de cada diez encuestados recibieron más de un antibiótico dentro de su esquema terapéutico.

Este trabajo permite establecer de mejor forma las pautas para llevar a cabo una investigación a mayor escala capaz de ser generalizable y lograr aportar para el control del uso indiscriminado de antibióticos, que provocó una pandemia paralela, la aparición a gran escala de gérmenes multidrogoresistentes.

Contribución de los autores

a. Concepción y diseño del trabajo: Daniel Alfredo Pacheco-Montoya.

b. Recolección/obtención de resultados: Melanie Anahí Galán Robles, Mirela Jackeline Medina González, Sarahí Nicole Armijos-Delgado, John Fernando Soto-Alvarado y Oliver Steven Jiménez Alulima.

c. Análisis e interpretación de datos: Daniel Alfredo Pacheco-Montoya y Melanie Anahí Galán Robles

d. Redacción del Manuscrito: Daniel Alfredo Pacheco-Montoya, Melanie Anahí Galán Robles, Mirela Jackeline Medina González, Sarahí Nicole Armijos-Delgado, John Fernando Soto-Alvarado y Oliver Steven Jiménez Alulima.

e. Revisión crítica del manuscrito: Daniel Alfredo Pacheco-Montoya.

f. Aprobación de su versión final: Daniel Alfredo Pacheco-Montoya, Melanie Anahí Galán Robles, Mirela Jackeline Medina González, Sarahí Nicole Armijos-Delgado, John Fernando Soto-Alvarado y Oliver Steven Jiménez Alulima

Conflicto de intereses

Los autores declaramos no tener ningún conflicto de interés personal, financiero, intelectual, económico y de interés corporativo con el Hospital Metropolitano y los miembros de la revista MetroCiencia.

Financiación

El presente estudio fue financiado directamente por los investigadores, sin ningún otro tipo de colaboración.

Agradecimientos

A los estudiantes de quinto y sexto ciclo de Medicina de la UTPL, quienes colaboraron en la recolección de la información, de forma especial a Anthony Rojas, Doménica Vasquez y Pauleth Racines.