Cirujano General, Médico Tratante Servicio de Cirugía General del Hospital Metropolitano de Quito-Ecuador1;
Cirujano Oncólogo, Médico Tratante, Servicio de Cirugía del Hospital de la Policía Nacional, Quito-Ecuador2;
Residente de primer año, Servicio de Cirugía de Tucson Medical Center, Universidad de Arizona, USA.3;
Estudiante de Medicina, Quinto año, Universidad San Francisco Quito-Ecuador4;
Residente de tercer año Cirugía General, Pontificia Universidad Católica del Ecuador, Hospital Metropolitano, Quito-Ecuador5
El absceso esplénico es una patología poco frecuente; su incidencia es baja (0,2 a 0,7%)1,2; por tanto, es importante individualizar el tratamiento, buscar su causa y ofrecer al paciente el mejor manejo. Hasta hace algunos años, un absceso esplénico se lo trataba siempre mediante esplenectomía; sin embargo, actualmente, debido a la importante función inmunitaria del bazo, su extirpación quirúrgica es la última alternativa. Inicialmente, se debe intentar tratamiento médico con antibióticos de amplio espectro; luego probablemente se requiera pensar en el drenaje guiado por tomografía y, finalmente, la tercera opción es la esplenectomía. En este artículo presentamos el caso de un paciente con un absceso esplénico grande (aproximadamente 550 ml) del polo superior, secundario a un linfoma esplénico abscedado que fistulizó hacia el fondo gástrico. A propósito de este paciente, revisamos la literatura médica y realizamos algunas recomendaciones para el manejo de esta patología.
Palabras claves: absceso esplénico, linfoma de células B, fístula gastroesplénica.
Splenic abscess is a rare condition with a low incidence (0,2 to 0,7%). It is important to individualize treatment, seek its source and offer the patient the best management. Until a few years ago a splenic abscess was always treated with splenectomy. Nowadays, due to the important immune function of the spleen surgical removal is the last alternative. Initially medical treatment with broad spectrum antibiotics should be attempted. The next step is usually tomography-guided drainage. The last step used if other methods fail is splenectomy. In this article we present a case of a patient with a large splenic abscess (550 ml approximately) from the upper pole secondary to B cell lymphoma that fistulized towards the gastric fundus. We reviewed the current medical literature regarding this pathology and the current treatment algorithm.
Keywords: splenic abscess, B cell lymphoma, gastrosplenic fistula.
| IDs Orcid | |
| Felipe Pacheco Barzallo: | https://orcid.org/0000-0002-8592-3335 |
| Williams Arias Garzón: | https://orcid.org/0000-0002-4510-3682 |
| Felipe Pacheco Granda: | https://orcid.org/0000-0001-7535-8830 |
| Camila Pacheco Granda: | https://orcid.org/0000-0003-4788-378X |
| Jhony Delgado Salazar: | https://orcid.org/0000-0003-3473-7679 |
INTRODUCCIÓN
El absceso esplénico es una entidad poco común; su incidencia es de 0,2 a 0,7%1,2. Usualmente es el resultado de bacteremia en los pacientes con procesos infecciosos generalizados, en otras ocasiones se produce por extensión al bazo desde un foco infeccioso vecino; v.gr.: estómago, colon, riñón izquierdo, epiplón, etc. En las últimas décadas se ha diagnosticado abscesos esplénicos con mayor frecuencia en los pacientes inmunocomprometidos. Para el diagnóstico temprano y oportuno se requiere de un alto índice de sospecha y de algunos exámenes sanguíneos y radiográficos. Después de reconocer la importancia inmunitaria del bazo, la posibilidad de sepsis post-esplenectomía y la tasa de mortalidad del procedimiento quirúrgico se incrementa hasta 17 veces comparada con la población general3. Por tanto, hay una tendencia a favorecer los tratamientos conservadores del órgano; es decir, el tratamiento antibiótico y el drenaje percutáneo del absceso, evitando la esplenectomía. Hemos revisado el tema haciendo énfasis en las estrategias terapéuticas. Para esto, se diseñó una búsqueda, en las principales bases de datos disponibles, relacionada con absceso esplénico, linfoma esplénico, esplenectomía y fístula esplenogástrica. De manera subsecuente a la revisión de la bibliografía consultada, queremos proponer algunas recomendaciones para esta patología.
CASO CLÍNICO
Paciente de 62 años de edad, mestizo, sin antecedentes patológicos de importancia, que acude al Hospital Metropolitano de Quito presentando fiebre vespertina y nocturna esporádicamente durante los últimos 3 meses. El paciente se automedicó paracetamol considerando que era una infección viral aguda; sin embargo, debido a la persistencia de los síntomas y ocasional dolor en el hipocondrio izquierdo busca atención médica especializada. Al ingreso llama la atención una importante leucocitosis de 18.000/mm3 con neutrofilia (82%), signos vitales normales y temperatura de 36,8 °C. En el ultrasonido de abdomen se observa una imagen compatible con absceso esplénico, y la tomografía simple y contrastada de abdomen y pelvis constatan el absceso cuyo volumen aproximado es de 550 ml.
Se inicia antibioticoterapia de amplio espectro (cefalosporina de tercera generación más metronidazol) durante 72 horas para valorar la respuesta terapéutica. Luego de 72 horas se realizó un nuevo rastreo tomográfico que no evidenció cambios del tamaño ni de la consistencia del absceso; por este motivo, se procede a realizar la punción guiada por tomografía computarizada (TC). El procedimiento se realiza sin mayores inconvenientes; se obtiene aproximadamente 450 ml de líquido purulento en un lapso de 6 días a partir del día de la punción.
En el subsiguiente control tomográfico, con material de contraste hidrosoluble por vía oral, se observa el paso del contraste desde el fondo gástrico hacia el polo superior del bazo. Inmediatamente se realiza una endoscopia digestiva alta que evidencia un trayecto fistuloso entre el bazo y el fondo gástrico y mide aproximadamente 2 cm de diámetro.
Figura 1. TAC S/C. de abdomen y pelvis (corte axial): A. Absceso esplénico y fístula gastroesplénica. B. Se observa el paso del contraste hidrosoluble del estómago al bazo y el catéter de drenaje (flecha).
Fuente: Los autores
Figura 2. Fístula gastroesplénica
Nota: Está ubicada al final del tercer párrafo del caso clínico como muestra la flecha.
Fuente: Los autores
Gracias a toda esta información previa, se efectúa laparotomía exploratoria que permite comprobar la patología tumoral esplénica asociada con fístula gastroesplénica. Se realiza esplenectomía, gastrectomía parcial de la curvatura mayor incluyendo la fístula, y pancreatectomía distal.
La evolución del paciente es adecuada y se lo da de alta al cuarto día posoperatorio.
El informe de patología revela “linfoma esplénico difuso de células grandes”.
Figura 3. A. Población monótona de células grandes, necrosis HE 25X, B. infiltración estómago HE 10X, C. alto índice de proliferación con Ki67, D. cd20 positivo difuso de membrana 40X.
Fuente: Los autores
Recibe el esquema de quimioterapia EPOCH; la evolución es favorable. Actualmente, recibe el cuarto ciclo con fosfato de etopósido, prednisona, sulfato de vincristina (Oncovin®), ciclofosfamida y clorhidrato de doxorrubicina (hidroxidaunorrubicina).
DISCUSIÓN Y RECOMENDACIONES
El bazo contiene el 25% de la masa linfoide y sus funciones son fagocitosis, aclaramiento, elaboración de respuesta inmunitaria específica y producción de opsoninas amplificadoras de la respuesta inmunitaria; por lo tanto, se debe tratar de conservarlo con el mayor empeño3,4.
La esplenectomía conlleva déficit del aclaramiento sanguíneo de antígenos, déficit de la función macrofágica y alteración de la producción de IgM, que causa pérdida de la respuesta específica frente a los antígenos que predisponen a infección bacterémica grave por bacterias encapsuladas. Por este motivo, los pacientes esplenectomizados tienen mayor riesgo de sepsis y mortalidad comparada con la población general3.
Las infecciones más comunes son neumonía, meningitis o bacteremias fulminantes. El comienzo de la infección es sutil, repentino e inespecífico y evoluciona hacia shock refractario, hipoglucemia y coagulación intravascular diseminada (CID) que se caracteriza por bacterias encapsuladas: el neumococo es el más frecuente (50 a 90%), Haemophilus influenzae (5 a 7%), Neisseria meningitidis (ocupa el tercer lugar). Los virus están implicados en algunos casos; v.gr.: herpes zóster (hasta en 16% en las series reportadas de linfomas)3,5.
La capacidad del Streptococcus anginosus para desarrollar abscesos se debe a la producción de proteasas, sialidasas y hialorunidasas y a la producción de una citotoxina ILY (intermedilisina) que tiene la capacidad de producir poros en las membranas celulares1.
En el absceso esplénico, el tratamiento antibiótico es de primera elección; la segunda opción es el drenaje (percutáneo o laparoscópico) y el último recurso es la esplenectomía parcial o total6,7. La terapia antibiótica inicial se sugiere efectuarla con oxacilina 2g cada 4 horas por vía intravenosa. La alternativa es la vancomicina intravenosa 1 g cada 12 horas.
En la terapia empírica contra las bacterias gramnegativas y enterobacterias se utiliza cefalosporinas de tercera generación, aztreonam, quinolonas o aminoglucósidos, asociados con metronidazol cuando se sospecha que hay gérmenes anaerobios7.
La fistula gastroesplénica fue descrita por primera vez por De Scoville et al., en 1962, mediante una imagen de tomografía que evidenció gas en el parénquima esplénico y esplenomegalia; se la denominó “aeroesplenomegalia” debido a la necrosis tumoral8,9.
La fístula gastroesplénica es una afección inusual cuya principal etiología es el linfoma de células B grandes en el estómago o en el bazo; no obstante, otras patologías podrían desarrollarla; v.gr.: úlcera péptica, adenocarcinoma gástrico, amiloidosis y enfermedad de Crohn6,10,11.
Hasta 2016 se identificó 28 casos de fístula gastroesplénica, de los cuales 75% se asoció con linfoma, 48% recibió quimioterapia antes del diagnóstico y 78% fueron hombres12.
Es importante que el diagnóstico de la fístula gastroesplénica se lo efectúe pronto para evitar las complicaciones que pueden poner en riesgo la vida del paciente; la tomografía simple y contrastada de abdomen es el examen diagnóstico de elección. La presencia de gas en el bazo debe alertar de la posibilidad de fístula gastroesplénica y la endoscopia digestiva alta puede confirmarla mediante la visualización directa del orificio fistuloso.
Los síntomas predominantes son: dolor en el cuadrante superior izquierdo y/o epigástrico (60% de pacientes), pérdida de peso (53%) y esplenomegalia (80% de los casos informados). Hay 2 informes de pacientes con linfoma que presentaron hematemesis masiva como consecuencia de la fístula gastroesplénica con erosión de los vasos esplénicos13.
Antes, la primera opción recomendada era la esplenectomía más gastrectomía parcial o total6. En ocasiones la pancreatectomía distal se realiza como procedimiento adicional debido al compromiso de la cola del páncreas causado por el proceso inflamatorio, lo cual conlleva alto riesgo de fístula pancreática que aumenta la morbimortalidad y altera la evolución. En esta patología los procedimientos abiertos se describen con mayor frecuencia; sin embargo, se han informado casos de mínima invasión que tiene la ventaja propia de la cirugía laparoscópica12-15.
El sangrado gastrointestinal se asocia con una mortalidad importante; sin embargo, no es una complicación frecuente. Se ha demostrado que la supervivencia es del 82% cuando no debuta con sangrado, pese a lo cual hay casos de sangrado relacionados con la quimioterapia o la radioterapia12,17,17.
En el diagnóstico de linfoma esplénico, la quimioterapia preoperatoria es una alternativa que no está exenta de complicaciones. En algunos artículos se reporta incluso la fístula gastroesplénica como complicación de la quimioterapia o de la radioterapia.16,18,19
Cuando se decide realizar la esplenectomía, es imperioso prevenir la infección grave (sepsis) mediante la vacunación; su administración disminuye la mortalidad de 44% a 15%20.
El período de máximo riesgo de infección grave abarca los 3 a 5 primeros años posteriores a la esplenectomía y se mantiene durante el resto de la vida con un riesgo del 5%; por lo tanto, la incidencia de infección grave es de 15 a 20 veces mayor que en la población general20,21.
La vacuna se la debe administrar 15 días antes en una cirugía programada o hasta 14 días después, cuando es una cirugía de emergencia21.
Todos los pacientes esplenectomizados deben recibir una dosis de vacuna antineumocócica 23-valente [VP23] en mayores de 2 años de edad y conjugada heptavalente [PCV7] en menores de 23 meses, una dosis de anti-Haemophilus influenzae tipo b, una dosis de anti-meningocócica y, anualmente, la vacuna para la gripe estacionaria. Cuando se recibe quimioterapia, la vacunación debe retrasarse de 3 a 6 meses21. Refuerzos: cada 5 años de la vacuna antineumocócica y cada 4 a 10 años de la antimeningocócica, dependiendo del tipo de vacuna21.
CONCLUSIÓN
En la fístula gastroesplénica, el diagnóstico oportuno es importante para elegir el tratamiento definitivo que, generalmente, es de etiología tumoral maligna en el bazo o estómago (linfoma). Dependiendo del estado clínico, se puede elegir el tratamiento más conveniente; antes, la primera opción era la resección quirúrgica abierta6; sin embargo, en la actualidad, la primera opción es el tratamiento conservador del absceso esplénico con antibiótico de amplio espectro6,7, debido a la importancia de preservar el bazo que es un órgano que cumple varias funciones inmunitarias.4 Se podría realizar drenaje percutáneo, como segunda línea de tratamiento, en un paciente que presenta absceso esplénico sin evidencia clara de fístula.
La confirmación diagnóstica de fístula gastroesplénica por tomografía o endoscopia orienta al tratamiento quirúrgico definitivo; la intervención laparoscópica podría ser una opción de primera instancia para identificar la magnitud de la lesión y el grado de compromiso de los órganos intraabdominales aunque, regularmente, se concluye el procedimiento recurriendo a la intervención quirúrgica abierta de la cual se describe buenos resultados. El tratamiento quimioterápico inicial podría tener resultados controversiales en el linfoma esplénico o gástrico ya que podría ocasionar fístula gastroesplénica16,18,19.
La vacunación para prevenir la infección grave postesplenectomía debe colocarse en todos los pacientes, excepto en casos puntuales, ya que reduce -de forma importante- la morbimortalidad21.
CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES
Felipe Pacheco Barzallo: Concepción y diseño del trabajo; recolección y obtención de resultados; análisis e interpretación de datos; redacción del manuscrito.
Williams Arias Garzón: Concepción y diseño del trabajo; recolección y obtención de resultados; análisis e interpretación de datos; redacción del manuscrito.
Felipe Pacheco Granda: Concepción y diseño del trabajo; recolección y obtención de resultados; análisis e interpretación de datos; redacción del manuscrito.
Camila Pacheco Granda: Concepción y diseño del trabajo; recolección y obtención de resultados; análisis e interpretación de datos; redacción del manuscrito.
Jhony Delgado Salazar: Concepción y diseño del trabajo; recolección y obtención de resultados; análisis e interpretación de datos; redacción del manuscrito.
CONFLICTO DE INTERÉS
Los autores declararon no tener ningún conflicto de interés personal, financiero, intelectual, económico y de interés corporativo con el Hospital Metropolitano y los miembros de la revista MetroCiencia.
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