INTRODUCCIÓN

El accidente cerebro vascular (ACV) es todo evento agudo en el cual hay un corte del flujo sanguíneo en las arterias cerebrales causando daño a la masa encefálica de forma localizada. Se clasifican en isquémicos, hemorrágicos intracerebrales y hemorrágicos subaracnoideos¹. Los ACV isquémicos son aquellos en los cuales ocurre una oclusión del flujo sanguíneo en una determinada arteria causando isquemia del área irrigada. En cambio, en los hemorrágicos hay una ruptura o laceración de la arteria causando falta de irrigación y en otros casos hipertensión endocraneana. El ACV pediátrico es considerado como todo aquel que ocurre entre un mes de vida y los 18 años². En la actualidad, esta enfermedad se encuentra dentro de las diez primeras causas de muerte en este grupo etario³.

A nivel internacional, su incidencia se estima entre 1,^5-13 por 100.000 niños por año^4-9 y con una mortalidad de 0,2 por 100.000 niños por año¹⁰. En el Perú, se encontró un estudio sobre la enfermedad neurológica aguda¹¹. En este, se identificaron 12 niños entre las edades de cuatro meses y 15 años, de ellos sólo un paciente tuvo un ACV¹¹. En un estudio realizado en el Hospital Central de Previsión Social de Paraguay se hallaron 13 pacientes con diagnóstico clínico de ACV con una mediana de edad de 8,5 años (2-15 años), de los cuales 10 fueron ACV hemorrágicos y 3 isquémicos. El 23% de los pacientes falleció y el 38% desarrolló una discapacidad de diferente grado¹². Otro estudio similar se realizó en Cuba sobre la enfermedad cerebrovascular pediátrica en el Hospital Pediátrico Docente Pepe Portilla durante el periodo 2005-2011¹³. Se encontraron 20 casos, entre los cuales el 65% fueron ACV hemorrágicos y el 25% falleció, el resto presentó una buena evolución sin secuelas. En el estudio, se demostró que entre las edades de 5-14 años hubo una incidencia de 2,2 por 100.000 niños¹³.

El ACV pediátrico suele ser una enfermedad subdiagnóstica da14, especialmente en menores de un año por las manifestaciones clínicas inespecíficas. Por ello, conocer los factores asociados a la discapacidad severa (DS) es de gran importancia para mejorar el manejo clínico.

En la mayoría de artículos publicados, se menciona que el factor de riesgo más común para el ACV isquémico son las malformaciones congénitas cardiacas y para el ACV hemorrágico son las malformaciones arteriovenosas^2-6,14,15. Así mismo, otro factor que se menciona es el antecedente de infecciones respiratorias altas o varicela (RR=3). Esta última aumenta tres veces el riesgo de un ACV isquémico o ataque isquémico transitorio TIA^16-19. Otros factores que se mencionan son las enfermedades crónicas sistémicas, estados protrombóticos, trastornos crónicos de cabeza y cuello y trastornos hereditarios del tejido conectivo^5,15,20. Si bien, son variables asociadas a ACV, existe una alta probabilidad que, además, se encuentran asociadas a DS.

Los factores asociados a discapacidad y/o secuela neurológica varían de acuerdo a los distintos países, no habiéndose encontrado estudios al respecto en Perú. Algunos de estos factores reportados incluyen el volumen de sangrado en casos de ACV hemorrágico^21-23, la presencia de hipertensión endocraneana refractaria24, la causa hematológica y la transformación hemorrágica de un evento isquémico8.

En un estudio se encontró que de 123 pacientes, a quienes se les realizó un seguimiento por 2 años aproximadamente, el 62% quedó con un nivel de déficit neurológico (20% déficit leve, 26% déficit moderado, 16% déficit severo)25. Para clasificar el grado de discapacidad después de un ACV se usa principalmente la escala PSOM (Pediatric Stroke Outcome Measure) que se encuentra validada para una población de 0 a 18 años, evaluando el tipo de déficit y la gravedad del mismo^26,27. También se suele tomar en cuenta la escala de KOSCHI (The King’s Outcome Scale for Childhood Head Injury) que es una adaptación del GOS (Glasgow Outcome Scale) para la población pediátrica y se usa para determinar el estado funcional global²⁸. Actualmente, esta escala está siendo usada en estudios para conocer el pronóstico después de un evento cerebrovascular no traumático pediátrico^21,24.

El objetivo principal del estudio es determinar los factores asociados a DS al alta del ACV.

POBLACIÓN Y MÉTODOS

Diseño de estudio

Estudio de cohorte retrospectivo con base en la revisión de historias clínicas de pacientes hospitalizados con el diagnóstico de ACV en el Instituto Nacional de Salud del Niño (INSN) Lima-Perú, correspondientes al periodo 2004-2016.

Población y muestra

Se elaboró una base de datos de aquellas historias clínicas de acuerdo al diagnóstico registrado basado en el CIE-10, la cual comprende hemorragia subaracnoidea (I60), hemorragia intracerebral (I61), infarto cerebral (I63), apoplejía (I64) y otras no traumáticas (I62) consignadas en las historias clínicas de los pacientes hospitalizados.

Entre los criterios de inclusión se encuentran aquellos pacientes pediátricos con edad de un mes de nacimiento hasta 18 años, hospitalizados en las unidades de neurocirugía, neurología, medicina y cuidados intensivos, y que hayan tenido un ACV hemorrágico o isquémico. Por otro lado, los criterios de exclusión incluyen el antecedente de trauma craneoencefálico 12 semanas previas al ingreso o neoplasia cerebral y pacientes fallecidos durante su hospitalización.

Se incluyó a la totalidad de pacientes ingresados con diagnóstico de ACV durante el periodo de estudio.

Tamaño muestral

El estudio incluyó a la totalidad de pacientes en los que se obtuvo información a partir de los registros clínicos. Con base en un número de casos estimado de 140 pacientes, una frecuencia de discapacidad de 28%8,21,22,28,29, y un nivel de confianza de 95%, se calculó una potencia de 81% para la detección de un RR de 1,8 o más en nuestra población.

Variables principales

La variable principal fue el desarrollo de DS al alta. Así mismo, todas las variables fueron evaluadas con base en los datos registrados en las historias clínicas.

En cuanto a la DS al alta fue evaluada según dos escalas. La primera es la escala PSOM (Pediatric Stroke Outcome Measure) que está validada para una población de 0 a 18 años24,25. Esta consta de 5 dominios, los cuales son motorsensitiva izquierda, motorsensitiva derecha, lenguaje expresivo, lenguaje receptivo y comportamiento. Cada componente es calificado con un puntaje de 0 hasta 222. Los resultados se clasifican en normal (cero en los cinco dominios), déficit leve (0,5 puntos en un dominio), déficit moderado (0,5 puntos en dos, tres o cuatro dominios; 1 punto en un dominio y 0,5 en otro dominio; 1 punto en un solo dominio) y déficit severo (0,5 puntos en los cinco dominios; 1 punto en un dominio y 0,5 en dos dominios; 1 punto en dos dominios diferentes; 2 puntos en un solo dominio). La segunda escala es KOSCHI (The King’s Outcome Scale for Childhood Head Injury)26. Esta cuenta con 5 categorías: la primera es el paciente fallecido, el segundo es el estado vegetativo (incapaz de actuar recíprocamente con el ambiente), la tercera categoriza la DS (incapaz o limitado para vivir de forma independiente), la cuarta categoría es discapacidad moderada (independiente la mayor parte de la rutina diaria, pero con secuelas neurológicas que lo afectan con frecuencia) y, por último, la quinta categoría que incluye los pacientes con buena recuperación (patología residual como cefalea que no afecta su vida) y sin secuelas.

Como variables independientes se incluyeron variables demográficas (edad y sexo), antecedentes patológicos (trastornos hematológicos, trastornos cardiológicos, trastornos vasculares e infecciones previas), estado al ingreso (escala de Glasgow y estado de conciencia), síntomas al ingreso (cefalea, náuseas, vómitos, convulsiones, hemiparestesias, déficit motor, somnolencia, dificultad de lenguaje, alteraciones visuales, rigidez de nuca, fiebre y otros). La edad fue categorizada según los grupos de edad para la población pediátrica de acuerdo a la Organización Mundial de la Salud como lactantes (1 mes a 2 años), preescolar (2 a 5 años), escolar (6 a 10 años) y adolescente (11 a 18 años)30.

Análisis estadístico

Se realizó un proceso de control de calidad mediante doble digitación de las fichas que incluían los datos obtenidos tras la revisión de las historias clínicas, en Excel 4.0, siendo comparadas en el programa estadístico Stata 12.0. Una vez subsanadas las diferencias se procedió al análisis de esta usando el programa estadístico Stata 12.031.

Para el análisis a nivel descriptivo, se aplicó la frecuencia para las variables categóricas. Para el análisis bivariado se usó las pruebas de Chi2 y Fisher's exact test y se calcularon los RR con sus respectivos intervalos de confianza al 95%.

Aquellas variables en las que se obtuvo un valor de p< 0,05 fueron ingresadas a un modelo multivariado inicial utilizando regresión de Poisson con varianzas robustas. A partir de los resultados de dicho modelo se eliminó en forma sucesiva a aquellas variables con p mayores (backward elimination) hasta la obtención del modelo final en el que todas las variables incluidas presentaran un valor de p<0,05.

Aspectos éticos

El estudio fue aprobado por el Comité de Ética e Investigación de la Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas (CEI/253-11-15) y el Instituto Nacional de Salud del Niño (CEI-0219-2017). Así mismo, se aseguró la confidencialidad de los datos sin incluir la identificación de los pacientes.

RESULTADOS

Se revisaron 193 historias clínicas, de las cuales se confirmó el diagnóstico de ACV en 140 casos, y se excluyeron 53 debido al antecedente de TEC, tumor cerebral, causa quirúrgica, asociación a otra patología del SNC e historia clínica incompleta (Gráfico 1).

El grupo de edad que más se encontró dentro de la población estudiada fue el de 28 días a 2 años (33,33%) y el género predominante fue el masculino (67,86%). El tipo de ACV más común fue la hemorragia intracerebral (42,86%), siendo más frecuente entre el grupo de 10-18 años (n=20), seguido de la población de 28 días - 2 años (n=19).

El tipo de ACV más frecuente relacionado a DS al alta fue la isquemia cerebral, siendo 37,5% y 52,5% según la escala de KOSCHI y PSOM, respectivamente.

El análisis bivariado reveló que los factores asociados a mayor riesgo de DS evaluada mediante la escala de PSOM fueron: isquemia cerebral (RR 3,94, 95% IC 1,05-14,79), Glasgow moderado (9-12 pts) y severo (≤8 pts) (RR 2,80, 95% IC 1,13-6,91 y RR 3,97, 95% IC 1,55-10,16 respectivamente) , estado de conciencia alterado (RR 2,05, 95% IC 1,04-4,03), déficit motor (RR 3,88, 95% IC 2,15-7,03) y alteración del lenguaje (RR 2,57,95% IC 1,66-3,97) (Tabla 1).

Al evaluar el resultado final de DS al aplicar la escala de KOSCHI, se encontró como factores asociados a mayor riesgo de discapacidad la presencia de un Glasgow moderado y severo al ingreso (RR 3,34, 95% IC 1,01-11,06 y RR 7,55,95% IC 2,39-23,91), el estado de conciencia alterado (RR 3,32, 95% IC 1,25-8,85), el déficit motor (RR 2,63, 95% IC 1,39-4,97), la dificultad de lenguaje (RR 2,33, 95% IC 1,25-4,34) y la fiebre (RR 2,44, 95% IC 1,37-4,35) (Tabla 2).

¹ ACV: Accidente cerebrovascular
² MAV: Malformación arteriovenosa
^*NA: No amerita

¹ACV: Accidente cerebrovascular
²MAV: Malformación arteriovenosa
^*NA: No amerita

Luego de realizado el análisis bivariado, procedimos a realizar un modelo ajustado multivariado a todas las variables que fueron encontradas asociadas (p<0,05) en dichos análisis para la escala de PSOM y KOSCHI. Encontramos que déficit motor (RR 3,53, 95% IC 1,92-6,50) y dificultad de lenguaje (RR 1,74, 95% IC 1,15-2,64) serían las variables con mayor asociación para la escala de PSOM y género masculino (RR 2,40, 95% IC 1,16-4,95), Glasgow severo (≤8 pts) (RR 4,37, 95% IC 2,44-7,82) y dificultad de lenguaje (RR 3,13, 95% IC 1,68-5,81) para la escala de KOSCHI (Tabla 3 – 4). Por otro lado, se realizó un segundo análisis multivariado para ambas escalas utilizando valores de p≤0,2 debido a que en el primer análisis se eliminarían muchas variables, sin embargo, con esta modalidad se terminaron eliminando aún más variables por lo que se utilizaron los primeros resultados (Tabla 5 - 6).

DISCUSIÓN

Nuestro estudio encontró como principales factores asociados a DS en pacientes pediátricos con ACV, la presencia de déficit motor, dificultad del lenguaje, el género masculino y un Glasgow menor de 9 al ingreso. Entre estos factores, la dificultad de lenguaje fue el más consistentemente asociado a riesgo utilizando las escalas PSOM y KOSCHI.

Según la literatura, factores como déficit motor, dificultades de lenguaje y fiebre, no han sido previamente descritos como predictores de DS al alta. Sin embargo, la hemiplejia y hemiparesia se consideran las secuelas neurológicas más frecuentes^13,23.

En el estudio realizado por Beslow et al20 se encontró que el tener el estado de conciencia alterado al momento de presentarse el ACV, aumenta en más de siete veces el riesgo de que el paciente termine con DS. Nuestro estudio también evidenció dicha asociación en el análisis bivariado. Sin embargo, en el análisis ajustado no se encontró un valor estadísticamente significativo, probablemente porque la diferencia entre el estado de conciencia alterado y normal entre los pacientes que terminaron con DS y los que no, eran similares. 

Los resultados del estudio demostraron una prevalencia de DS según la escala PSOM de 32,14% y según KOSCHI de 22,14% de un total de 140 pacientes. Sin embargo, el estudio realizado en el Hospital Central Instituto de Previsión Social en Asunción-Paraguay por Nunes T, et al.12 no encontró pacientes con DS. Por otro lado, en ese estudio se utilizó la escala modificada de Rankin en un total de 13 pacientes en un periodo de dos años, hecho que podría explicar las diferencias con nuestros resultados.

Nuestro estudio es el primer reporte peruano que, además de describir brevemente las características de la población pediátrica post ACV, identifica los factores de riesgo asociados a la DS como complicación al alta por este evento. Pese a que el número de pacientes obtenidos en el presente estudio es uno de los mayores a nivel latinoamericano, es posible que el tamaño muestral sea insuficiente para la detección de asociaciones con riesgos relativos por debajo de 1,8 y, particularmente, para condiciones infrecuentes como trastornos hematológicos y vasculares que son consideradas como asociaciones importantes en estudios previamente mencionados o el tipo de ACV isquémico. Por otro lado, los modelos de regresión utilizados en el análisis multivariado podrían tener resultados cuestionables en el contexto de tamaños muestrales reducidos. Además, los hallazgos podrían no ser extrapolables para la evaluación de factores relacionados a discapacidad a largo plazo puesto que no se realizó un seguimiento de los pacientes luego de su alta.

Como fue mencionado previamente, para la obtención de los datos de cada paciente, se revisaron historias clínicas. Por tal motivo, es probable que el especialista de salud, quien realizó dicho documento, no haya indagado sobre ciertos antecedentes considerados como variables en nuestro estudio, tal como las infecciones previas. Por esta razón, podría considerarse como una limitación en la obtención de datos. 

Otras limitaciones del estudio podrían ser el hecho que ciertos datos para algunos pacientes no se encontraban consignados en la historia clínica y fue considerado como un valor negativo al momento de analizar los datos, además, el hecho de que la escala de Koschi no se encuentra validada para medir discapacidad severa en pacientes con ACV, sin embargo, múltiples estudios la utilizan para este fin. 

Otra posible limitación del estudio podía ser la multicolinealidad entre las variables de escala de Glasgow y estado de conciencia debido a la similitud clínica de ambas. Se realizó un test de multicolinealidad utilizando el programa STATA 12.0 para calcular el coeficiente de correlación de Pearson obteniéndose un valor de 0,61 entre ambas variables, por lo que podríamos decir que existe cierta colinealidad entre estas.

Creemos que es muy importante fomentar el desarrollo de investigación sobre el tema muy pocas veces contemplado en pediatría y que puedan ser consolidados en la formulación de documentos excepcionales como la Guía multidisciplinaria de práctica clínica: diagnóstico y tratamiento de la enfermedad cerebrovascular isquémica en niños de Espinel et al.³².

CONCLUSIONES

Aunque la evolución y el pronóstico es sumamente variable en el ACV pediátrico, los resultados de nuestro estudio pueden ser utilizados para la identificación de pacientes en alto riesgo de DS al alta. Ello puede permitir un manejo temprano e integral buscando evitar estas complicaciones. El déficit motor, la dificultad del lenguaje, el género masculino y una escala de Glasgow <9 al ingreso pueden asociarse a un mayor riesgo de presentar DS post ACV y pueden ser usados como marcadores pronósticos en pacientes pediátricos con ACV. Nuestro estudio brinda una primera aproximación a la epidemiología hospitalaria del ACV pediátrico, sin embargo, es importante la generación de cohortes prospectivas multicéntricas que permitan corroborar nuestros hallazgos y eventualmente desarrollar reglas de predicción clínica que permitan optimizar el manejo del ACV en la población pediátrica y minimizar el riesgo de desenlaces desfavorables.