INTRODUCCIÓN

La histoplasmosis es una micosis endémica común que suele ser asintomática, pero que en ocasiones ocasiona una enfermedad grave². La histoplasmosis y su agente causante, Histoplasma capsulatum, se encuentran en todo el mundo, pero particularmente en América del Norte y Central, y en Sur América¹. Poco después de infectar al huésped, los micelios se transforman en las levaduras que se encuentran dentro de los macrófagos y otros fagocitos. Las formas de levadura son característicamente pequeñas (2-5 μm), con brotes estrechos ocasionales³.

La población en riesgo de histoplasmosis continúa creciendo como resultado del número cada vez mayor de pacientes que reciben terapias inmunosupresoras para trastornos autoinmunes, cánceres y trasplantes de órganos^4,5. A pesar de que se ha considerado a Ecuador como zona endémica de histoplasmosis, por la dificultad del diagnóstico en áreas rurales, no se han reportado muchos casos de histoplasmosis en el país, y de estos de histoplasmosis diseminada, menos aún la coinfección de infección por micobacterias e histoplasma, sin embargo en los reportes de casos presentados generalmente se descubre la inmunodepresión en pacientes que viven con HIV, lo cual hace que sea difícil encontrar la coinfección en pacientes sin historia de consumo de corticoides o enfermedades que cursen con riesgo de infección de enfermedades oportunistas⁶.

En individuos inmunocompetentes con exposición de bajo nivel, la mayoría de las infecciones por histoplasma son asintomáticas o leves y autolimitadas⁷.

Cuando se desarrollan síntomas de histoplasmosis aguda, por lo general aparecen entre 1 y 4 semanas después de la exposición. La exposición intensa conduce a una enfermedad similar a la gripe con fiebre, escalofríos, sudores, dolor de cabeza, mialgia, anorexia, tos, disnea y dolor en el pecho. Las radiografías de tórax suelen mostrar signos de neumonitis con adenopatía hiliar o mediastínica prominente. Los infiltrados pulmonares pueden ser focales con exposición a la luz o difusos con exposición intensa^4,8.

Acorde a la PAHO, los síntomas de la histoplasmosis diseminada son inespecíficos y pueden ser indistinguibles de los de otras enfermedades infecciosas, especialmente la tuberculosis diseminada (TB), lo que complica el diagnóstico y el tratamiento. Además, puede llegar a ser el causante de hasta el 15% de mortalidad anual de aquellos pacientes con SIDA¹.

El tratamiento está indicado para todos los pacientes con histoplasmosis diseminada o histoplasmosis pulmonar crónica, así como para los pacientes sintomáticos con histoplasmosis pulmonar aguda que causa infiltrados difusos, especialmente con hipoxemia².

El tratamiento consiste típicamente en una de las formulaciones lipídicas de anfotericina B y / o un fármaco azólico, particularmente itraconazol^1,2,8.

REPORTE DE CASO

Paciente masculino de 32 años Nacido y residente en Quito-Ecuador (área urbana), casado, ingeniero mecánico, grupo sanguíneo O+, católico, diestro, no transfusiones.

Alergias: no conocidas

Antecedentes patológicos personales

Hospitalización reciente, hace 2 meses, por fiebre con ganglios mediastínicos biopsados con resultado de enfermedad granulomatosa sugestiva de enfermedad por Mycobacterium.

Antecedentes quirúrgicos

• Apendicitis a los 15 años con complicaciones peritonitis.
• Biopsia mediastinal hace 2 meses.
• Rinoseptoplastia a los 25 años.
• Antecedentes patológicos familiares.
• Abuelo paterno diabetes.
• Tío paterno cáncer de estómago.

Paciente que acudió hace 2 meses con cuadro de alza térmica, cuantificada en 38 grados axilar, se había automedicado paracetamol, escalofríos y diaforesis como síntomas acompañantes presenta mialgias y taquicardia. Valorado por facultativo con paraclínicos de imagen en ese mes con imágenes sugestivas varios conglomerados ganglionares mediastínicos a nivel torácico, a lo cual solicitó broncoscopía + lavado broncoalveolar bilateral + video mediastinoscopia + biopsias adenopatías mediastínicas, en patología se obtiene Mycobacterium: positivo tinción citoplásmica en numerosos histiocitos, con lo que inician tratamiento con rifampicina + claritromicina + paracetamol + budesonida, con mejoría del cuadro febril fue dado de alta, estos datos fueron obtenidos de la hospitalización previa.

Desde el último mes presenta una disnea marcada MMRC 3, con lo que satura 90% con apoyo de 2 a 4 lts con cánula nasal mediante concentrador de oxígeno en domicilio, 24 horas previo a la llegada a emergencia a nuestra institución presenta un cuadro de dificultad respiratoria marcada, con SAT 2 a 45% para lo cual necesito apoyo de 2 a 4 litros llegando a saturar 85% más presencia de fiebre en el último mes sobre todo nocturnas entre 38,5-39°c + cuadros de tos productiva blanquecino-verdosa acompañados de hemoptisis ocasional. La disnea ha aumentado hasta ser de pequeños esfuerzos MMRC 4, además indica una pérdida de peso marcada de aproximadamente 22 libras (10 kg) en los últimos 2 meses, en todo este contexto paciente acude a emergencia con un cuadro marcado de dificultad respiratoria, se realizan exámenes de laboratorio e imagen y se decide su paso a UCI para monitoreo estricto, y valoración de necesidad de apoyo ventilatorio.

Se valora en la UCI a paciente con los siguientes datos de examen físico:

• Tensión arterial:150/70 milímetros de mercurio.
• Frecuencia cardiaca: 134 latidos por minuto.
• Frecuencia respiratoria: 40 respiraciones por minuto.
• Saturación o2: 80% cánula nasal 5 lts que mejora con aumento de flujo de O2 a mascarilla reservorio 15 lts llega a SAT O2 91%, con lo cual también disminuye la frecuencia respiratoria hasta 28 por minuto.
• Temperatura: 38,2ºC axilar
• Paciente luce asténico, con signos de consumo.
• Paciente alerta y orientado en 3 esferas, febril.
• Mucosas orales húmedas; conjuntivas rosadas, no lesiones de la mucosa oral.

No se palparon adenopatías cervicales, axilares, inguinales; cardiopulmonar: corazón rítmico no soplos taquicárdicos a 134 lpm, pulmones con murmullo vesicular disminuido con presencia crepitantes diseminados en ambos campos pulmonares. con signos de dificultad respiratoria utilizando musculatura accesoria, al momento taquipneico con fr 40 rpm que desciende hasta 28 por minuto tras O2; abdomen: suave, depresible, no doloroso a la palpación profunda, ruidos hidroaéreos conservados en 4 cuadrantes. Se palpa levemente el borde esplénico no doloroso ante la maniobra de palpación, hepatomegalia mediante percusión 3 cm debajo del reborde costal. No se evidencian signos de telangiectasias, hematomas o ictericia.

Miembros inferiores: con pulsos distales presentes, no edema.

Con signos francos de insuficiencia respiratoria se decidió realizar paraclínicos de laboratorio y de imagen.

• Se aprecia pancitopenia (leucocitos 2.11 K/uL (4,00-10,00), Neutrófilos 1,38 K/uL (1,93-6,50 , Lin 0,57 K/uL (0,90-4,50), Hb 8,1 gr/dL, Hto 24,5% , Vcm 81,9, Hcm 27,1, Plq 56.000 K/uL (150,00-400,00)
• PCR 124, glucosa 95 mg/dL
• Urea 83,4 mg/dL, Bun 39 mg/dL (7-24), creatinina 1,66 mg/dL (0,70-1,30), Cl 102 mmol/l, K 4,18 mmol/l, Na 130 mmol/l.
• Prot Tot 5,94 gr/dL, albu 2,2 gr/dL(3,50-5,20), Glob 3,7 gr/dL, amilasa 86, Fa 138 UI/l(40-129), Ggt 161 UI/l (8-61), lipasa 157,4, Ast 73 UI/l (0-40), Alt 57 I/l(0-40).
• PCT 7,19 ng/ml (0.00-0,50)
• PCR SARS-CoV-2 negativo

En las Figuras 1 y 2 se observa infiltrado en vidrio deslustrado difuso y bilateral con engrosamiento de los septos interlobulillares, patrón en empedrado.

Hay áreas de consolidación en el lóbulo inferior izquierdo y língula inferior, así como también bandas atelectásicas. Además, se aprecian varios conglomerados mediastinales menor a 1 cm.

Por el cuadro clínico, con evidencia de pancitopenia, además de hallazgos en examen físico de hepatoesplenomegalia se solicitó eco de abdomen inferior.

Al realizar la revaloración del caso y vista de la hospitalización previa se evidenció que en estudios de los conglomerados de ganglios a nivel mediastínico se había solicitado citometría de flujo con resultado normal.

Por tal motivo, se decidió realizar nuevo enfoque diagnóstico, y en búsqueda de diagnóstico que pueda cursar con todos los problemas descritos.

• Insuficiencia respiratoria con tos y hemoptisis ocasional.
• Taquicardia.
• Fiebre prolongada.
• Infección por Mycobacterium: en tratamiento monofarmacológico?.
• Pérdida de peso.
• Sudoración nocturna.
• Leucopenia, anemia normocítica normocrómica, trombocitopenia.
• Hepatoesplenomegalia.
• Elevación de reactantes de fase aguda.
• Elevación de transaminasas.

Se decide abordar el planteamiento del problema por biopsia hepática para corroborar clínica y diagnóstico de esplenomegalia. Se obtiene pieza para ser analizada con patología donde se observa.

Parénquima hepático, con presencia de numerosos granulomas epitelioides y células gigantes multinucleadas, inflitrado inflamatorio linfocitario, células plasmáticas histiocitos y eosinófilos. Células gigantes contienen grupos de esporas de histoplasma intracitoplasmáticas PAS y GROCOTT positivas. No se denotan micobacterias al ziehl.

Con el resultado evidenciado, el paciente cursaba con enfermedades definitorias de SIDA, sin análisis del mismo se obtienen VIH negativo 4ta generación, VIH carga viral negativa, HTLV1-2 negativo, además ANA y ANCAs negativos. CMV, EBV carga viral negativos.

El paciente sin antecedentes de historia de consumo de corticoides, a enfermedades inmunológicas previas, cursó con 2 enfermedades oportunistas, VIH negativo en 2 ocasiones y con 2 métodos diferentes. Se catalogó al paciente en el curso de una histoplasmosis diseminada + coinfección por micobacteria previa, en paciente inmunocompetente.

Al paciente se trató acorde a lineamientos IDSA, para el cuadro del paciente se realizó la indicación de anfotericina B complejo Lipídico 300 miligramos diluidos en 250 mililitros de dextrosa en agua 5% cada día, hasta completar 2 semanas de tratamiento de inducción y se mantuvo con itraconazol 200 miligramos tres veces al día x 3 días, y se continuó con itraconazol 200 miligramos dos veces al día, hasta la actualidad. Para la coinfección de micobacteria, en el país actualmente solo se brinda tratamiento mediante el Ministerio de Salud Pública, se hizo el trámite pertinente y se brindó tratamiento cuádruple isoniacida, rifampicina, pirazinamida y etambutol.

El paciente con evidente mejoría clínica, tras 2 semanas de tratamiento adecuado, empezó a requerir menos oxígeno suplementario, hasta llegar a cánula nasal a 2 lts, con menos disnea en reposo. Se pudo continuar manejo por ambulatorio, con análisis tomográfico posterior que muestra cambios significativos tras la terapia instaurada.

Discusión

La coexistencia de histoplasmosis y tuberculosis es común en personas que viven con el VIH y en pacientes en terapia biológica⁵.

En el caso actual, el paciente dio negativo en la prueba del VIH, no había recibido ningún medicamento inmunosupresor y nunca había tenido una enfermedad mayor o hasta su ingreso previo, con el diagnóstico de infección por micobacteria, para el cual se encontraba en tratamiento con macrólido y rifampicina, llegó posterior a un mes de tratamiento a nuestra casa de salud con signos francos de insuficiencia respiratoria, tras análisis del caso y decisión de adquirir otro planteamiento al problema, se pudo encontrar la causa base de Infección por histoplasma, el cual al momento del ingreso ya cursaba con aumento de azoados provocando una lesion renal aguda AKIN I, además afectación hepática y del recuento celular de las 3 líneas con pancitopenia.

Acorde a los reportes de casos encontrados, casi todos hablan de coinfección en pacientes inmunocomprometidos y aquellos que viven con el virus del VIH^3,5,6,8–10.

La coinfección de histoplasmosis, y tuberculosis ha sido reportada, muy excepcionalmente en el inmunocompetente, nuestro caso trae a relación después de haberse realizado pruebas con VIH negativo, además de anticuerpos ANA y ANCAs negativos.

En nuestro paciente la evolución clínica tras el manejo de histoplasmosis severa con anfotericina liposomal e itraconazol posterior, además de brindar el tratamiento cuádruple para micobacteria se evidenció una mejoría significativa, esclareciendo que el enfoque del tratamiento también fue el adecuado.

Se ha planteado en guías de la PAHO en el tratamiento de histoplasmosis, en pacientes que viven con el VIH, que la infección cursa con muchos distractores y que casi siempre se la encuentra ya de forma diseminada, y a veces cuando ya no es controlable con la medicación, en nuestro caso, lo encontramos de manera diseminada, pero con adecuada respuesta al tratamiento¹.

Aun cuando el Ecuador es considerado zona endémica de histoplasmosis, el paciente pertenecía a un estrato social medio-alto, viviendo en la capital del país y con viajes excepcionales al Oriente por motivos de trabajo, sin embargo, menciona no haber estado en ninguna cueva, ni en zonas con alta exposición a excremento de aves.

El caso tiene relevancia al pensar en este tipo de enfermedades, en un amplio diagnóstico diferencial, se debe mencionar también la probabilidad de este tipo de infecciones en pacientes sin historial de inmunocompromiso o inmunosupresión, y más raro aún pero probable como en este caso, la coinfección de dos enfermedades oportunistas en un paciente VIH negativo y sin otra enfermedad que pudiese cursar con enfermedades oportunistas.

Se ha expuesto también la necesidad de realizar estudios de análisis de función linfocitaria y análisis de subtipos en aquellos pacientes inmunocompetentes que tengan recaída de la enfermedad⁹.

Conclusión

La coinfección histoplasmosis con infección por micobacteria ha sido reportada en pacientes que viven con VIH, siendo la coinfección rara y una presentación muy poco frecuente. En el paciente sin historia de inmunodepresión o inmunocompromiso esta forma de presentación es casi nula. Por lo cual se presenta este caso clínico, para determinar la importancia de esclarecer un manejo diagnóstico y tratamiento oportuno.

Participación de los autores en el desarrollo del artículo

Médicos en el desarrollo y tratamiento del caso clínico del paciente, el Dr. Juan José Romero, tratante de Infectología del Hospital Metropolitano a cargo del caso, y Dr. José López, posgradista de último año del posgrado de Medicina Interna quien estuvo a cargo de llevar el seguimiento del paciente, así como la realización de este artículo.

Conflicto de intereses

Declaramos no tener ningún conflicto de interés personal, financiero, intelectual, económico y de interés corporativo con el Hospital Metropolitano y los miembros de la revista MetroCiencia.

Financiación: No hubo financiación externa para la realización de este documento.

Agradecimientos

Expresamos agradecimientos al Departamento de Patología por haber compartido con nosotros las placas, para la examinación del caso clínico, además agradecer al Hospital Metropolitano por permitirnos exponer este caso clínico.