INTRODUCCIÓN 

El coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2) es la causa de la enfermedad COVID-19, la cual fue reportada por primera vez en Wuhan en diciembre del 2019¹, mientras que el 30 de enero del 2020 fue declarada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como emergencia de salud pública y en marzo del mismo año como pandemia². El primer caso confirmado de COVID-19 en el Ecuador fue el 29 de febrero del 2020³.

Hasta finales del año 2020 se reportaron aproximadamente 1,8 millones de muertes confirmadas a causa de esta enfermedad a escala mundial⁴. En el Ecuador, según el Comité de Operaciones de Emergencia Nacional, desde el 29 de febrero del 2020 hasta el 31 de diciembre del mismo año se registraron 9.473 fallecidos confirmados por COVID-19⁵. Dentro de las provincias que fueron más afectadas se encuentran Guayas, Los Ríos, Santa Elena y Pichincha6, pero notablemente Guayas fue la provincia en donde el pico de defunciones que se registró entre marzo y abril, colapsó al sistema de salud y el sistema funerario, observándose en Guayaquil (su capital) cadáveres en las calles, un hecho lamentable para todos los ecuatorianos, y que esperamos no se vuelva a repetir en la historia.

El objetivo de este estudio es profundizar y analizar el impacto que tuvo el COVID-19 en el Ecuador en el año 2020, por lo que esta investigación estima los años de vida perdidos de forma prematura (AVP) por COVID-19 en el país, así como la tasa de mortalidad y su proporción en cuanto al sexo y grupo etario, para que de esta forma se obtenga un panorama mucho más claro del impacto que tuvo la pandemia por COVID-19 en la población, y a su vez poder rastrear la evolución de la pandemia junto con estudios futuros.

 

METODOLOGÍA

Diseño del estudio

Estudio observacional descriptivo de tipo transversal sobre los años de vida perdidos prematuramente por COVID-19 en Ecuador.

Población

Se trabajó con la base de datos del Registro Estadístico de Defunciones Generales del año 2020, disponible en la página web del Instituto Nacional de Estadística y Censos7, y el Informe de Situación Epidemiológica N° 067, disponible en la página web del Ministerio de Salud Pública⁵.

Análisis estadístico

Se calculó el número de defunciones por COVID-19, tomando en cuenta los casos confirmados (U07.1) como no confirmados (U07.2). Según la Organización Mundial de la Salud estas categorías son adecuadas para codificar la muerte por COVID-198. Además, se computó la tasa de mortalidad por 1.000 habitantes tanto en hombres como en mujeres y por grupos etarios, así como la tasa de letalidad mediante el software estadístico Jamovi con el paquete Esci.

También se estimó los años de vida perdidos por muerte prematura (AVP), considerando una esperanza de vida al nacer de 80 años para los hombres y 82,5 años para las mujeres, y con un descuento de tiempo estándar del 3% sin ponderación por edad.

Consideraciones éticas

Al trabajar con una base de datos pública, gratuita y anonimizada, no se requirió consentimiento informado e igualmente fue eximida de la revisión y aprobación por el Comité de Ética de Investigación en Seres Humanos (CEISH-UDLA)⁹.

Este estudio sigue las directrices y lineamientos para estudios observacionales STROBE (Strengthening the Reporting of Observational studies in Epidemiology)¹⁰.

RESULTADOS

En el año 2020 el número de muertes por COVID-19 en la población ecuatoriana fue de 23.789 con una tasa de mortalidad de 13,6 por 10.000 habitantes. La tasa de mortalidad masculina por 1.000 habitantes fue aproximadamente el doble que la femenina como se observa en la Tabla 1.

Además, la tasa de letalidad considerando muertes y casos confirmados fue de 7,3%. De tal manera que, la COVID-19 ha perjudicado a todos los grupos etarios, pero notablemente la población más afectada fue la mayor de 70 años, tanto en hombres como en mujeres, siendo la tasa de mortalidad por 10.000 habitantes en este grupo de edad de 134,7.

La proporción del total de muertes por código CIE-10 fue del 65% para las muertes por COVID-19 confirmado (U07.1) y un 35% para las muertes por COVID-19 no confirmado (U07.2). Además, no hubo diferencias significativas en cuanto a la proporción por sexo y cada código CIE-10, ya que para U07.1 la proporción fue de 66,1% en hombres y 33,9% en mujeres. Mientras que para U07.2 fue de 65,8% y 34,2%, respectivamente (Figura 1).

Los años de vida perdidos de forma prematura fueron 296.193 años, con una tasa de 16,92 por 1.000 habitantes, como se muestra en la Tabla 2.

DISCUSIÓN

Los resultados de este estudio muestran que la tasa de mortalidad por COVID-19 en el Ecuador en el año 2020 es una de las más bajas de la región, pero hay que tomar en cuenta que puede haber un subregistro, debido a la saturación del sistema de salud, que constaba con una débil cobertura médica a la población antes de la pandemia, lo que provocó barreras de acceso al servicio de salud, como la carencia o retraso en la atención médica, y un bajo número de personas analizadas por pruebas diagnósticas (13.039 personas analizadas para 4 de abril del 2020)11, y esto añadido a una disponibilidad limitada de estas pruebas. De modo que, es probable que muchos casos y muertes no se hayan documentado de forma correcta^4,12.

Además, otro factor que pudo generar este subregistro fue las comorbilidades (que especialmente están presentes en el grupo etario mayor de 65 años) en un sistema de salud saturado, ya que dificultan la atribución de la causa de muerte13, debido a que pueden haber casos en que la persona tenía COVID-19 pero la muerte se produjo por otra causa¹⁴.

Este subregistro también se puede corroborar con el exceso de muertes que hubo en el Ecuador, ya que el estudio realizado por Cuéllar et al.4 indica que el exceso de muertes hasta septiembre del 2020, representa el 171% de las muertes esperadas en ese periodo, y a su vez se observa un mayor exceso de muertes en las provincias en las que hubo un mayor impacto del COVID-19 como Guayas, Santa Elena y Pichincha.

En cuanto a la tasa de letalidad calculada en este estudio, se debe considerar que puede haber una sobrestimación por el subregistro de número de casos, como se ha planteado anteriormente, puesto que en Ecuador para el año 2020 se registraron 212.512 casos confirmados⁵, mientras que en Colombia se corroboraron 1.614.822 casos, y una tasa de letalidad del 2,8%¹⁵, y en Israel se registró 412,398 casos con una tasa del 0,8%¹⁶, y a su vez la tasa de letalidad por esta enfermedad a nivel global se estima que es de 0,3-2,3%¹⁷.

Si esta tasa lo comparamos con la tasa de letalidad de distintas enfermedades virales y bacterianas como el ébola, cuya letalidad es aproximadamente del 50%¹⁸, la influenza que en el 2016 en el Ecuador tuvo una tasa de letalidad del 9% por Influenza A(H1N1)pdm09¹⁹, y la neumonía neumocócica cuya tasa es del 7% y puede incrementar en adultos mayores o en personas con comorbilidades²⁰. Se puede observar que las tasas de letalidad de estas enfermedades son mayores que la del COVID-19, pero esta última pudo generar tanto daño en la población por ser altamente transmisible, y esto sumado a que tiene varias rutas o modos de transmisión, siendo la principal la transmisión respiratoria directa de persona a persona por medio de partículas respiratorias (gotas)¹, de modo que al infectarse una gran cantidad de personas en un periodo de tiempo relativamente corto, provocó que varias personas fallecieran por la misma enfermedad como tal, por la baja cobertura médica originada principalmente por la saturación del sistema de salud, y esto a la vez condujo a que enfermedades que no eran COVID-19, no sean tratadas y, por ende, varias personas que las padecían morían por falta de atención médica²¹, esto también explicaría en parte el exceso de muertes que hubo en el Ecuador.

Diferencias entre hombres y mujeres

En los resultados de este estudio se observa una mayor tasa de mortalidad por COVID-19 confirmado y no confirmado, en hombres que en mujeres, siendo una relación de 2:1, respectivamente. Este patrón se ha observado en varios países²² y se ha atribuido a distintos factores, de los cuales se detallaran a continuación los factores que tienen una mayor evidencia científica. Pero antes hay que tomar en cuenta que los hombres antes de la pandemia por COVID-19, ya tenían una mayor tasa de mortalidad en la mayoría de causas de muertes que las mujeres, por lo que el COVID-19 no ha alterado este patrón.

Factores biológicos e inmunológicos: El IFN tipo I es una citocina que es necesaria para inducir una respuesta inmune antiviral²³, estas son liberadas por las células dendríticas por la estimulación o unión de TLR7. El SARS-CoV-2 puede reducir e incluso inhibir la inducción de IFN tipo I en las células infectadas, lo que permite que el virus se replique y genere un mayor daño en el organismo²⁴. En diferentes estudios se ha observado que las mujeres generan una mejor respuesta de IFN tipo I, y probablemente se deba a que el receptor TRL7 está codificado en el cromosoma X^24,25. De modo que, una mayor expresión de este receptor ocasiona una mejor respuesta inmune por medio de los interferones mencionados, y esto sería uno de los factores que explicaría la mayor susceptibilidad de los hombres a desarrollar COVID-19 grave, y por ende una mayor tasa de mortalidad.

De la misma manera, se ha observado que el principal receptor que utiliza el SARS-CoV-2 para ingresar al organismo, la enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2), se encuentra en una mayor cantidad en los hombres que en las mujeres^26,27.

Finalmente, las comorbilidades juegan un papel importante en la infección por COVID-19, ya que tanto las comorbilidad cardiovasculares o la diabetes son factores de riesgo que incrementan la probabilidad de desarrollar COVID-19 grave²⁸, y tanto en el Ecuador como en varios países de América, existe un mayor número de hombres que mujeres con estas comorbilidades²⁹.

Factores sociales: Dentro de estos factores se encuentra una mayor prevalencia del tabaquismo en hombres que en mujeres tanto en el Ecuador como a nivel mundial, ya que según datos del Banco Mundial, en el Ecuador la prevalencia del hábito de fumar para el año 2020 fue del 18% en hombres adultos y 4% en mujeres adultas³⁰, y en varios estudios se han demostrado que el tabaquismo aumenta el riesgo de efectos adversos relacionados con el COVID-19^27,31.

Igualmente, los hombres tienen una baja tendencia a asistir a consultas médicas, por lo tanto tienen un tratamiento tardío, de modo que hay una mayor probabilidad de complicaciones por COVID-19^27,32.

Años de vida perdidos de forma prematura por COVID-19

Los AVP por COVID-19 son más altos en el grupo de 55-75 años, representando el 54% de todos los AVP calculados en este estudio, lo cual sigue el mismo patrón que otros países de la zona como Perú, Colombia, Argentina o Brasil, según el estudio publicado por Arolas et al., que utilizaron la base de datos de COVerAGE-DB para calcular los AVP de 81 países³³, esto debido a que es el grupo con mayor número de muertes por COVID-19.

Los AVP son definitivamente necesarios para poder rastrear la evolución de la pandemia en el Ecuador y evaluar el impacto que ha tenido esta enfermedad en la población, pero hay que tomar en cuenta que estos resultados pueden estar sobrestimados, ya que las personas que tienen comorbilidades tienen un mayor riesgo de muerte, y a la vez, tienen una menor esperanza de vida en comparación con otra persona que no tiene comorbilidades34, de modo que al utilizar la esperanza de vida al nacer para todas las defunciones puede haber un sesgo hacia arriba, pero lamentablemente una limitante de este estudio es que no existe un registro de comorbilidades por cada persona que falleció por COVID-19. Pero a pesar de esto, claramente se requería de este estudio para poder tener una referencia sobre el impacto que tuvo la pandemia en el Ecuador, ya que este es el primer estudio que calcula años de vida perdidos por COVID-19 en este país y periodo.

CONCLUSIONES

LA COVID-19 ha afectado a todos los grupos etarios de la población ecuatoriana, pero notablemente a tenido un mayor impacto en las personas mayores de 55 años. De igual manera se evidencia una diferencia del número de muertes por COVID-19 entre hombres y mujeres, lo cual se atribuye tanto a factores biológicos como sociales, por lo que este patrón se observa no solo en Ecuador, sino que en muchos países a nivel mundial.

Finalmente, en casi un año de pandemia por COVID-19 se han perdido aproximadamente 296.193 AVP, lo cual refleja el patrón de mortalidad de la enfermedad, que conlleva una reducción de la productividad del país y a su vez genera un mayor impacto económico.

Conflictos de interés

El autor declara que no tiene ningún conflicto de intereses con respecto a este estudio.

Financiamiento

Este estudio fue autofinanciado y no ha recibido apoyo económico de ningún tipo.

Agradecimientos

Gracias al Dr. Jean Paul Pozo Chávez por su apoyo y comentarios a este manuscrito.