INTRODUCCIÓN

El cáncer colorrectal es considerado el tercer más comúnmente diagnosticado en hombres y el segundo en mujeres en el mundo. Aproximadamente 151 030 nuevos casos de cáncer de intestino grueso se detectan anualmente, de los cuales 106 180 son cáncer de colon y el recto, con una incidencia anual de 4%, siendo mayor en sexo masculino y en razas afrodescendientes. La mayor prevalencia reportada es entre las edades de 40 y 50 años, y las tasas de incidencia específicas por edad aumentan en cada década sucesiva a partir de entonces¹.

Los datos recopilados por el Programa SEER del Instituto Nacional del Cáncer de los Estados Unidos sugieren que casi el 65 por ciento de todos los pacientes tratados por cáncer colorrectal (todas las etapas y sitios combinados) entre 2011 y 2017 sobreviven cinco años después de la cirugía. En contraste con estos datos, las tasas de mortalidad continúan aumentando, particularmente en América Central, del Sur y Europa del Este².

La cirugía es la piedra angular de la terapia curativa para el adenocarcinoma rectal. Según el estadio clínico, el tamaño y la ubicación del tumor primario, el cáncer de recto se puede extirpar local o radicalmente. Una escisión local generalmente se realiza por vía transanal. La escisión radical se realiza por vía transabdominal con un procedimiento de preservación del esfínter, como una resección anterior baja o una resección abdominoperineal³. La cirugía laparoscópica de cáncer de recto se ha asociado con beneficios posquirúrgicos como: menos íleo y dolor postoperatorios, una menor estancia hospitalaria, disminución de complicaciones postoperatorias, así como necesidad de transfusiones de sangre⁴.

Según un meta-análisis que incluyó 1026 pacientes a quienes se realizó ostomía de protección, comparado con el grupo control mostró que reduce la frecuencia de fugas en la anastomosis y la frecuencia de reoperación, sin embargo, los pacientes presentaron riesgo de morbilidad relacionada al estoma. Los pacientes con anastomosis rectal baja (definida de forma variable dentro de los 5 a 8 cm del borde anal), el sexo masculino o la radioterapia preoperatoria se beneficiaron de la derivación fecal temporal5. Para la derivación temporal, generalmente se prefiere la ileostomía en asa sobre la colostomía por la facilidad de reversión. Desde un punto de vista práctico, las complicaciones relacionadas con un estoma de protección temporal pueden ser comunes pero manejables, mientras que las consecuencias de una fuga anastomótica pueden ser catastróficas⁶.

La RNM es el estudio de referencia para estadificación locorregional para cáncer de recto debido a que reporta la profundidad del tumor, metástasis ganglionares, extensión tumoral al mesorrecto y la fascia mesorrectal, mientras que el ultrasonido transrectal puede ser considerado para diferenciar estadios T tempranos o cuando la RNM está contraindicada⁷.

Posterior al tratamiento quirúrgico en estadios II o III de cáncer de recto es recomendado la terapia de neoadyuvancia porque disminuye la frecuencia de recurrencia local8. La adyuvancia debería ser empleada dentro de las 8 semanas siguientes en pacientes con estadio clínico o patológico II de alto riesgo o III de cáncer rectal⁹.

Para los pacientes que recibieron quimio o radioterapia previa a la cirugía es recomendado la adyuvancia independientemente del estadio patológico final¹⁰.

CASO CLÍNICO

Paciente femenina de 53 años nacida en Chimborazo, residente en Quito - Ecuador, estado civil separada, cristiana, diestra, ama de casa, grupo sanguíneo ORh+.

Antecedentes patológicos personales:

• Alergias: no conocidas.

Antecedentes quirúrgicos:

• Apendicectomía + ooforectomía derecha por poliquistes 1985.
• Histerectomía por miomas 2011.

Antecedentes patológicos familiares:

• Padre cáncer de estómago.

Antecedentes gíneco-obstetras: gestas: 3, partos: 3, abortos: 0, cesárea: 0, hijos vivos 3, menopausia quirúrgica 2011, pap test: 2019 normal, mamografía: no. 

Paciente que presentó proctorragias de 6 meses de evolución acompañado de mucorrea, hematoquecia que coincide con esfuerzos físicos excesivos y dificultad para realizar la deposición. A la exploración proctológica, al tacto rectal, se palpó a 7cm del borde anal, un tumor de aspecto lobulado, vegetante por lo que se solicitó colonoscopia en la que se visualiza a 7 cm del borde anal una lesión infiltrativa mamelonada ulcerada, friable que abarca los dos tercios de la luz de una longitud de 3 a 5 cm cuya biopsia reportó adenocarcinoma invasivo, bien diferenciado, categoría Viena ⁵.

En resonancia magnética se reportó una neoplasia cuyo epicentro se localizó en el recto superior y recto medio (estadificado como T4b) con ganglios linfáticos mesorrectales, asociada a adenopatía en la cadena ilíaca interna derecha y externa izquierda (M1). (Figura 1)

Se planificó laparoscopia exploratoria y se realizó resección anterior ultrabaja con anastomosis termino terminal, más confección de ileostomía de protección. En el estudio histopatológico de la pieza quirúrgica se reportó bordes proximal y distal quirúrgicos libres de tumor y 38 ganglios mesorectales negativos para malignidad (pT2 N0 Mx). (Figura 2)

Se realizó cierre de ileostomía 2 meses después de la intervención con evolución favorable y preservación de continencia fecal surgiendo una complicación posquirúrgica por presencia de hematoma de 200 ml en pared abdominal el mismo que fue drenado quirúrgicamente. Posteriormente la paciente presentó evolución favorable con cierre de herida por segunda intención.

DISCUSIÓN

El incremento de la incidencia de cáncer colorrectal nos obliga a mejorar las estrategias de tamizaje para realizar un diagnóstico temprano y oportuno. El avance de las técnicas quirúrgicas de mínimo acceso permite una resección curativa en tumores del recto con la resección anterior baja y anastomosis con preservación del aparato esfinteriano, lo que mejorar la calidad de vida del paciente y permite disminuir la morbilidad generada por la cirugía convencional que suele requerir la confección de un estoma de derivación definitivo.

La ileostomía de protección de la anastomosis término terminal, disminuye la mortalidad por sepsis producto de la fuga anastomótica. Sin embargo, los estomas de protección presentan morbilidades como: alteraciones hidroelectrolíticas, obstrucción intestinal, infección de la piel y partes blandas, eventración, etc.

Para la estadificación clínica de cáncer colorrectal se prefiere la resonancia magnética, así como para valorar la posibilidad de resección quirúrgica debido a que puede predecir tumores poco susceptibles a una resección curativa como en casos de invasión a órganos adyacentes dentro del compartimento pélvico. Como método complementario se emplea el ultrasonido endorrectal especialmente en casos de estadios T tempranos o cuando la RNM está contraindicada. Sin embargo, los auxiliares de diagnóstico de imagen pueden presentar una correlación clínico-patológica errónea.

CONCLUSIÓN

Años atrás el diagnóstico de cáncer de recto suponía amputación de aparato esfinteriano y recto con posterior colostomía definitiva comprometiendo la calidad de vida y morbilidad. Las técnicas actuales a través de abordaje laparoscópico permiten una mejor resección mesorrectal obteniéndose resultados oncológicos adecuados y permitiendo una adecuada restitución de tránsito intestinal con anastomosis primarias y preservación del aparato esfinteriano. A pesar de la evolución tecnológica en cuanto a los medios diagnósticos es importante mejorar los protocolos para una adecuada estratificación clínica de los tumores de recto.

Participación de los autores en el desarrollo del artículo

Médicos en el desarrollo y tratamiento del caso clínico del paciente, Dr. Antonio Torres, Tratante del Servicio de Cirugía General del Hospital de Especialidades de las Fuerzas Armadas N°1, Dr. Carlos Masabanda, Tratante del Servicio de Proctología del Hospital de Especialidades de las Fuerzas Armadas N°1, Dr. Francisco Rivadeneira, Residente del Hospital de Especialidades de las Fuerzas Armadas N°1, Dr. Joseph Mesías Posgradista R1 de Cirugía General.

Conflicto de interés

Declaramos no tener ningún conflicto de interés personal, financiero, intelectual, económico y de interés corporativo con el Hospital de Especialidades de las Fuerzas Armadas N°1 y los miembros de la revista MetroCiencia.

Financiación

No hubo financiación externa para la realización de este documento.