INTRODUCCIÓN

El hiperparatiroidismo primario HPP es un trastorno endocrino que se produce por un aumento de la secreción de la hormona paratiroidea (PTH) y puede asociarse a niveles séricos de calcio elevados o normales, es un trastorno que se ha descrito en los últimos años como una forma de presentación diferente dada la normalidad del calcio y no se han establecido unas causas claras que expliquen la elevación de la PTH^1,2. La incidencia de esta patología es más frecuente en las mujeres de 2 a 3 casos por cada 1000 mujeres³ y se está convirtiendo en uno de los motivos de consulta más frecuentes en el estudio de enfermedades del metabolismo óseo⁴.

El HPP siempre se debe tener en cuenta en pacientes con historia de cálculos renales, nefrocalcinosis, dolor óseo o artralgias persistentes, fracturas patológicas, osteítis fibrosa quística, resorción subperióstica o en aquellos que presenten osteoporosis o osteopenia⁵, antecedentes de irradiación en cuello o historia familiar de neoplasia endocrina múltiple tipo 1 o 26.

El diagnostico de HPP es bioquímico, la hipercalcemia asintomática es la manifestación más frecuente de la enfermedad a diferencia de la enfermedad clínica con alteraciones óseas, nefrolitiasis y disfunción neuromuscular, por la realización de detección rutinaria de calcio sérico, se ha producido un cambio en el espectro clínico. Para el diagnóstico diferencial, además de la PTH, debe medirse el fósforo, cloro, 1,25 dihidroxivitamina D y calciuria⁶.

El tratamiento del HPP se basa en los estudios prequirúrgicos de localización, para definir el abordaje quirúrgico en pacientes sintomáticos, y en pacientes asintomáticos con factores de riesgo de progresión de la enfermedad, la localización preoperatoria es importante dada la amplia variación de localización anatómica de las glándulas paratiroides lo que originaría una persistencia o recurrencia de la enfermedad⁷.

Se presenta este trabajo de investigación con el objeto de destacar que es una patología infradiagnosticada, casi siempre su diagnóstico es tardío y que debe ser atendida con oportunidad, para evitar las secuelas que genera.

CASO CLÍNICO

Hombre de 25 años, con los siguientes antecedentes: estudiante universitario, consumo de alcohol regular, consumo de cigarrillo tres (3) al día desde hace 5 años, abuela paterna con artritis reumatoidea, abuela materna con hipertensión arterial. Sin otros antecedentes de interés.

Consultó por cuadro de tres años de evolución de ingresos frecuentes al servicio de urgencias por dolor abdominal y lumbar secundario a cálculos urinarios, asociado a dolor en cadera, rodilla y cuello de pie derechos de predominio en la zona aquiliana persistente con el ejercicio y en reposo, recibió manejo en muchas ocasiones con analgésicos comunes (Ibuprofeno, paracetamol, naproxeno y metamizol), incluso por no control del dolor recibió manejo con opioides (tramadol) sin mejoría de los síntomas.

A la exploración física: signos vitales frecuencia cardiaca: 73 latidos por minuto, frecuencia respiratoria: 16 por minuto, tensión arterial 120/75 mm/hg, temperatura: 37ºC, talla 1.78 metros, peso: 83 kilogramos, IMC:26.19, saturación de oxígeno: 98%, edema de rodilla izquierda, sin limitación funcional, dolor a la palpación de cadera izquierda y dolor a la hiperextensión y flexión de cuellos de pie; y dolor predominante en las áreas aquilianas, resto de examen físico sin hallazgos positivos.

Ordenaron imágenes de las articulaciones afectadas encontrando marcada osteopenia en las estructuras óseas y por estos hallazgos radiográficos, estudiaron un posible trastorno del metabolismo óseo por lo cual indicaron medir niveles de PTH y realizar otros estudios imagenológicos de apoyo y estudios genéticos.

En cuanto a la analítica, encontraron concentraciones elevadas de la PTH, niveles de calcio normales, fósforo sérico bajo, aumento en la concentración de la 1,25-dixidroxi vitamina D e hipercalciuria (Tabla 1).

Tabla 1. Reportes de laboratorio y valores de referencia.

Analítica	Reporte	Valor de Referencia
Leucocitos	8970 u/L	4500-11000 u/L
Hemoglobina	10.20 g/dL	13.8 – 17.2 g/dL
Plaquetas	215000 u/L	150000-400000 g/dL
Glicemia	98mg/dL	< 99 mg/dL
Creatinina	0.8mg/dL	0.7-1.3 mg/dL
Nitrógeno Ureico	12mg/dL	6-20 mg/dL
Ácido úrico	5.4mg/dL	3.5-7.2 mg/dL
Colesterol Total	198 mg/dL	180-200 mg/dL
Triglicéridos	59 mg/dL	< 150 mg/dL
TGO*	47 u/L	8-40 u/L
TGP**	112.6 pg/mL	180-200 mg/dL
Hormona Paratiroidea (PTH)	112.6 pg/mL	10-55 pg/mL
Calcio sérico (Ca)	9.1 mg/dL	8.5-10.2 mg/dL
Fósforo sérico (P)	2.3 mg/dL	2.8-4.5 mg/dL
Magnesio	2.2 mg/dL	1.7-2.2 mg/dL
TSH	0.81 mUI/L	0.37- 4.7 mUI/L
T4	6.50 pmol/L	12-30 pmol/L
T3	0.77 nmol/L	0.9-2.8 nmol/L
1,25 dihidroxi vitamina D	59 ng/mL	20-40 ng/mL
Calcio en orina 24 horas	408 mg/día	100-300 mg/día

*Transaminasa glutámico oxaloacética.
** Transaminasa alanino transferasa

Fuente: Registros de laboratorio

Con los anteriores reportes realizaron el diagnostico de HPPN con alta sospecha de un adenoma en la paratiroides. Por lo cual se hacía necesario verificar lo que reportaron las imágenes diagnosticas solicitadas: ultrasonografía de tiroides y paratiroides: normal, gammagrafía: normal, tomografía axial computarizada de cuello: normal. resonancia magnética de cuello: normal, tomografía por emisión de positrones normal. El estudio genético descartó neoplasia endocrina múltiple. La densitometría ósea, reportó osteopenia de leve a moderada. Ante el no hallazgo y la localización del tumor productor por imágenes, tomaron la decisión de realizar procedimiento quirúrgico exploratorio mínimamente invasivo por parte del cirujano de cabeza y cuello, además le explicaron al paciente que, si no localizaban el adenoma, tendrían que hacer una exploración mediastinal por la posibilidad de un hiperparatiroidismo ectópico. En los hallazgos intraoperatorios: la glándula paratiroidea izquierda presentaba una consistencia dura en comparación al tejido circunvecino, con un tamaño de 2 cm de diámetro, localizaron el adenoma primario, realizaron resección y extracción, el procedimiento no presentó ninguna complicación, y el tejido lo enviaron para estudio anatomopatológico. El estudio anatomopatológico confirma adenoma de tipo folicular el cual confirmó el diagnóstico, mostrando células principales poligonales uniformes con núcleos centrales pequeños sin atipias, citoplasma amplio claro y bordes bien definidos, la lesión se observó delimitada por una delgada capa de tejido fibroconectivo, sin evidencia de malignidad (Figura 1). Monitorizaron los niveles de calcio en el postoperatorio, los cuales reportaron dentro de límites normales, indicaron suplementación con vitamina D por 6 meses, el paciente fue dado de alta a las 48 horas por adecuada evolución postoperatoria.

El paciente presentó evolución satisfactoria, con remisión de los síntomas: artralgias y episodios de urolitiasis, continúa en seguimiento periódico por endocrinología, las imágenes de seguimiento de las articulaciones afectadas muestran menos osteopenia y los dolores articulares desaparecieron paulatinamente, el edema de rodilla izquierda remitió, recuperó la calidad de vida y no ha requerido otros tratamientos.

DISCUSIÓN

El hiperparatiroidismo primario es un padecimiento endocrinológico cada vez más frecuente y constituye un desafío diagnóstico⁸. El 80% de los pacientes que lo padecen cursan asintomáticos o pueden presentar un aumento leve del calcio sérico⁹. Los sintomáticos presentan alteraciones neuromusculares, como en el caso que presentamos, también alteraciones gastrointestinales, neurológicas o cardiacas, como lo expuesto en la literatura disponible sobre esta patología¹⁰. El HPP, puede cursar como una emergencia médica por cuanto puede generar elevados niveles del calcio sérico con síntomas neuromusculares serios definido como una crisis paratiroidea ocasionado por una lesión tumoral en el 98% de los pacientes¹¹. Y no siempre los pacientes normocalcémicos progresan a hipercalcemia⁴. Es importante que en casos de dolor abdominal inespecífico como en el caso que presentamos, que el paciente presentó dolor abdominal asociado a urolitiasis o pacientes con dolor abdominal aislado debe ser mandatorio la medición del calcio sérico, así mismo en los casos de alteraciones osteomusculares⁹ síntomas que presentaba el caso actual.

El hiperparatiroidismo primario normocalcémico es una condición incomprendida, algunos autores sugieren que no es una forma leve ni asintomática de hiperparatiroidismo primario, ya que si se realiza un evaluación adecuada algunos pacientes presentan manifestaciones en órganos blanco como el hueso y el riñón¹²

Como lo descrito en este paciente.

Para establecer el diagnóstico de un hiperparatiroidismo primario normocalcémico se deben tener en cuenta que existe la posibilidad que los pacientes con hiperparatiroidismo primario con hipercalcemia en ocasiones tengan niveles de calcio normales, por lo cual no se debe hacer una sola medición de calcio, como lo demostrado en el caso que presentamos¹³. Los niveles de 25-hidroxi vitamina D deben ser superiores a 20 ng/mL, idealmente mayores a 30 ng/mL. No es claro que valores inferiores se asocian al incremento de los niveles de paratohormona algunos pacientes con calcio normal pueden desarrollar hipercalcemia al normalizar los valores de vitamina D¹⁴.

En pacientes que se encuentren en tratamiento con diuréticos tiazídicos, litio, denosumab o bifosfonatos, se debe tener en cuenta que se asocian con incrementos variables de la hormona paratiroidea, cuando se presenta hipercalciuria, debido a que un defecto renal primario que produzca hipercalciuria puede incrementar los valores de la PTH¹⁵.

Es importante siempre considerar la existencia de trastornos gastrointestinales asociados a malabsorción de calcio y se pueden presentar algunas veces sin sintomatología evidente¹⁵. En su mayoría los pacientes con hiperparatiroidismo primario normocalcémico provienen de centros de estudios por enfermedad metabólica ósea¹⁴. Por eso la alta frecuencia con la que se reporta osteoporosis-osteopenia 48%, fracturas patológicas 17% y cálculos urinarios y renales promedio 17%¹⁶. Respecto a la prevalencia de esta patología en casos de hiperparatiroidismo primario normocalcémico los datos son bastante discordantes entre los diversos estudios, se encuentran valores entre 0,4% y 17%, similar a lo reportado en el hiperparatiroidismo primario¹⁶.

La tasa de localización de tejido paratiroideo hiperfuncionante con gammagrafía es menor en el hiperparatiroidismo primario normocalcemico y se relaciona con un menor tamaño glandular¹⁷, es consecuente con el caso actual presentado.

La paratiroidectomía mínimamente invasiva radioguiada es una técnica eficaz, que acorta los tiempos quirúrgicos, mantiene una mínima incisión y genera pocas complicaciones, permite comprobar rápidamente la extirpación del adenoma paratiroideo y de gran utilidad en pacientes con lesiones ectópicas o antecedentes quirúrgicos en cuello¹⁸.

El seguimiento de los pacientes con hiperparatiroidismo primario normocalcémico es incierto no es posible predecir quienes progresarán a un estadio hipercalcémico ni quienes desarrollarán una forma sintomática, lo que sugieren la mayoría de los autores es el mismo manejo y seguimiento que el que se indica para el hiperparatiroidismo primario asintomático^15,19.

Contribución de los autores
a) Concepción y diseño del trabajo: LGA, MLHB, LCAC.
b) Análisis e interpretación de datos, redacción del manuscrito y revisión crítica del manuscrito: LGA, MLHB, JCVC, LCAC.
c) Aprobación de su versión final: LGA, LCAC
d) Aporte de paciente o material: LGA.
e) Asesoría técnica o administrativa: todos los autores.

Conflicto de intereses

Los autores declaramos no tener ningún conflicto de interés personal, financiero, intelectual, económico y de interés corporativo con el Hospital Metropolitano y los miembros de la Revista Metro Ciencia.

Financiación

No fue necesario financiamiento económico.

Agradecimiento

Los autores agradecemos al Hospital Regional de la Orinoquía por constituirse en el centro principal de desarrollo e innovación en investigación científica de la región.