Señor Editor

Recientemente leí con gran interés el artículo “ESPNIC clinical practice guidelines: intravenous maintenance fluid therapy in acute and critically ill children: a systematic review and meta-analysis de la Sociedad Europea de Cuidados Intensivos Neonatales y Pediátricos (ESPNIC, por sus siglas en inglés)1. Los autores presentan recomendaciones (figura 1) basadas en evidencia, consenso y guías de buenas prácticas para médicos pediatras y de cuidados intensivos en torno a la prescripción de la fluidoterapia de mantenimiento intravenoso (FMIV) y me gustaría expresar mis consideraciones sobre las conclusiones extraídas de estas guías. 

Los autores señalan acertadamente la escasez de evidencia sólida, lo que lleva a un bajo nivel de evidencia para la mayoría de las recomendaciones. De hecho, es preocupante que muchas de las pautas se basen predominantemente en la opinión de expertos en lugar de datos concretos. Esto destaca la necesidad urgente de una investigación integral y de alta calidad en el campo de la FMIV pediátrica.

El estudio encontró a través de varios metaanálisis que el uso de soluciones balanceadas para FMIV resultó en una disminución leve, pero significativa de la duración de la estadía en entornos de unidades de cuidados intensivos pediátricos (UICP)^2,3. Este es un hallazgo crucial que tiene el potencial de influir significativamente en la práctica clínica y mejorar los resultados de los pacientes. También es consistente con lo evidenciado en varios estudios recientes en población pediátrica donde se demuestra asociación entre la administración de solución salina 0,9 % y el incremento de la injuria renal aguda en pacientes pediátricos, así como disminución de la necesidad de terapias de reemplazo renal con el uso de soluciones balanceadas^4,5.

Además, una estrategia restrictiva se asoció significativamente con un cambio más bajo en el sodio plasmático después de 12 horas o más de tratamiento, lo que destaca la importancia de un enfoque juicioso para la administración de líquidos.

Estos hallazgos son consistentes con las pautas de práctica clínica de FMIV de 2018 de la American Academic of Pediatrics6, con respecto al uso de líquidos isotónicos, y se extienden más allá de las pautas estadounidenses con recomendaciones sobre las indicaciones de FMIV, su composición y la cantidad a prescribir . Es particularmente digno de mención que el impacto de los líquidos isotónicos ahora se ha estudiado en subgrupos específicos de niños, como recién nacidos y pacientes con cetoacidosis diabética, allanando el camino para protocolos de tratamiento más personalizados.

El estudio hace bien en señalar que la FMIV isotónica debe preferirse a las soluciones hipotónicas o hipertónicas y que los líquidos balanceados deben ser la solución estándar de mantenimiento utilizada en niños. Además, se enfatiza la importancia de la monitorización de glucosa y electrolitos plasmáticos, y se destaca el daño provocado por exceso de líquidos y la sobrecarga de volumen. Se emiten recomendaciones sobre considerar restricción en la administración de fluidos al menos hasta en un 50-60 % del volumen calculado por Holliday-Segar en aquellos pacientes con riesgo de presentar estados edematosos, lo cual representa un avance en los nuevos estándares de titulación y desescalación de líquidos de manera precoz en pacientes graves. Este enfoque integral proporciona un plan para que los médicos mejoren los resultados de los pacientes en entornos de cuidados agudos y críticos.

Sin embargo, los autores reconocen que la implementación de estas pautas puede ser un desafío debido a la falta de soluciones listas para usar adaptadas para niños en algunos países, y algunos centros tienen que reconstituir soluciones isotónicas de glucosa para FMIV dentro de las unidades de atención clínica. En este contexto, el pedido de soluciones fácilmente disponibles y adaptadas a las necesidades de los niños es oportuno y pertinente.

Los autores sugieren que se deben realizar ensayos controlados aleatorios (ECA) para aclarar el impacto del uso de soluciones isotónicas o balanceadas en varios grupos de edad y condiciones clínicas. La sorprendente falta de evidencia con respecto a las composiciones óptimas de electrolitos (K, P, Mg, Ca) para FMIV es otra área crítica que merece atención, teniendo en cuenta varias guías y revisiones que exploran sus indicaciones precisas7. Además, también debe abordarse la necesidad de adiciones de micronutrientes para mantenimiento, aunque hasta el momento no existe evidencia para su suplementación más allá del déficit.

Es esencial tener en cuenta que las pautas son tan buenas como la investigación que las informa. Por lo tanto, mientras esperamos más investigaciones, estas pautas deben usarse con prudencia y juicio clínico para garantizar la mejor atención posible para nuestros pacientes.

A pesar de las limitaciones, en base a la evidencia, las pautas de práctica clínica de ESPNIC brindan un importante paso adelante en la mejora del estándar de atención para niños en estado crítico. A pesar de estos desafíos, creo que este artículo hace una contribución significativa al campo al proporcionar una guía integral para los médicos y resaltar la necesidad de más investigación en esta área. Esperamos futuras actualizaciones de estas pautas, que sin duda seguirán mejorando la atención de los niños gravemente enfermos.

Conflictos de interés 

El autor reporta no tener ningún conflicto de interés, personal, financiero, intelectual, económico o corporativo en la realización de esta investigación.

Contribución de los autores

ACR: concepción, diseño, redacción del borrador, redacción del manuscrito final, revisión y aprobación del manuscrito final.

Financiamiento

Por el autor.