INTRODUCCIÓN

El embarazo ectópico se produce cuando el blastocisto en desarrollo se implanta a otro nivel distinto del endometrio de la cavidad uterina1. La localización extrauterina más frecuente es la trompa de Falopio en 96% de todos los embarazos ectópicos². El embarazo ectópico es un problema de salud importante de las mujeres en edad fértil. La incidencia varía según la población; se ha contabilizado entre 1 y 2% de todos los embarazos informados^1,3.

A pesar de las mejoras de diagnóstico y manejo, la ruptura del embarazo ectópico es aún una causa importante de morbimortalidad relacionada con la gestación. Durante los años 2011 a 2013, la ruptura de embarazos ectópicos se produjo en el 2,7% de todas las muertes que ocurrieron en el primer trimestre de la gestación^3,4.

La incidencia actual es difícil de estimar porque muchas pacientes son tratadas de forma ambulatoria; sin embargo, algunos estudios señalan la incidencia de esta patología. La prevalencia de embarazo ectópico en las mujeres que acuden al servicio de emergencia con metrorragia durante el primer trimestre de gestación, dolor o ambos, oscila entre 6 y 16%5. Un estudio en la red de salud de EE.UU, entre 1997 y 2000, mostró una tasa de 20,7/1.000 gestacopmes.6 Otro estudio llevado a cabo en los beneficiarios de seguros de salud, realizado en 14 estados de EE.UU, desde 2004 hasta 2008, informó una tasa de 14,7/1.000 embarazos⁷. Hay muchos factores implicados en la reproducción humana cuya modificación puede repercutir en la tasa de embarazo ectópico; v.gr.: disminución de la natalidad (reduce el denominador de los cálculos de frecuencia que emplean el número de gestaciones), prevalencia en el uso de ciertos métodos anticonceptivos, tratamientos de esterilidad que aumentan el riesgo de embarazo ectópico y mejora de los métodos diagnósticos.

 

Localización

Según las Guías NICE 2012, 11/1.000 gestaciones son ectópicas; la localización más frecuente, en 95% de casos, es la tubárica, particularmente la ampular (80%). El 5% restante es extratubárico; las 6 principales localizaciones de las gestaciones no tubáricas son: cervical (< 1%), intersticial (2%), sobre cicatriz de cesárea (< 0,6%), ovárica (< 1%) y abdominal (< 1%)⁸. El embarazo ectópico también puede coexistir con un embarazo intrauterino; esta condición se denomina “embarazo heterotópico”¹.

Etiopatogenia

La trompa de Falopio participa en el proceso de reproducción: conduce los espermatozoides al sitio de fecundación y, una vez que ésta ocurre, transporta el óvulo fecundado de retorno hacia la cavidad uterina.

Los procesos que pueden alterar la función tubárica a menudo son inflamatorios, pero pueden ser traumáticos, congénitos y tumorales. La distorsión anatómica puede acompañarse de deterioro de la actividad ciliar de las trompas uterinas. La enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) es un factor etiológico importante; la causa traumática engloba la cirugía de trompas y la esterilización quirúrgica.

La incidencia del embarazo ectópico, después de una esterilización quirúrgica, es de 15 a 20%.

De las causas adquiridas, la endometriosis es una de las más frecuentes; de las tumorales, la salpingitis ístmica nodosa es la más común. Durante años se consideró que la anticoncepción con dispositivo intrauterino (DIU) era un factor de riesgo de embarazo ectópico; sin embargo, en estudios realizados se pudo observar que el riesgo es el mismo en las mujeres que utilizaban DIU que en los controles idénticos, salvo cuando el dispositivo contiene progesterona⁹.

Factores de riesgo

La mitad de todas las mujeres diagnosticadas de embarazo ectópico no tiene factores de riesgo conocidos¹⁰.

Aquellas con antecedentes de embarazo ectópico previo tienen mayor riesgo de recurrencia; la posibilidad de recurrencia de un embarazo ectópico en estas mujeres es de aproximadamente 10%¹¹. Las mujeres con antecedentes de EPI tienen un riesgo de embarazo ectópico de aproximadamente 3 veces mayor^12,13.

Las mujeres con antecedentes de infertilidad también tienen mayor riesgo de embarazo ectópico, independientemente del método utilizado¹¹.

Las mujeres que usan un DIU tienen menor riesgo de embarazo ectópico que aquellas que no usan ningún tipo de método anticonceptivo, ya que los dispositivos son muy efectivos para prevenir la gestación; no obstante, hasta 53% de embarazos que se asocian con un DIU colocado son ectópicos¹⁴.

Las mujeres que usan anticoncepción hormonal o un dispositivo intrauterino (DIU) tienen un riesgo muy bajo de concebir cualquier embarazo, sea intrauterino o ectópico. Sin embargo, si conciben, la probabilidad de embarazo ectópico es generalmente mayor que en las mujeres que no usan anticonceptivos^15,16,17.

Manifestaciones clínicas y diagnóstico

Todas las mujeres sexualmente activas en edad reproductiva que se presentan con dolor abdominal o sangrado vaginal deben ser examinadas en busca de embarazo, independientemente de si están usando anticonceptivos o no.

El diagnóstico de embarazo ectópico se complica por el gran espectro de cuadros clínicos, desde las pacientes asintomáticas hasta las que experimentan abdomen agudo y choque hemodinámico¹⁸. La triada sintomática de embarazo ectópico es amenorrea, sangrado vaginal y dolor abdominal en el primer trimestre de la gestación. Aproximadamente en el 10% los síntomas son muy inespecíficos o ausentes. En la gestación ectópica accidentada suele aparecer distensión abdominal, peritonismo, hemoperitoneo o shock hemorrágico¹⁹. El dolor abdominal está presente en el 90% de los casos; se lo describe como dolor de comienzo sordo y de escasa duración, se localiza en la fosa ilíaca homolateral al embarazo ectópico y conforme pasa el tiempo aumenta la duración e intensidad y se generaliza al abdomen inferior. El paso de sangre al peritoneo incrementa el dolor y cambia sus características (se puede irradiar al hombro por irritación diafragmática del nervio frénico)^9,18.

La amenorrea, que en ocasiones tiene cierta duración, es frecuente (75 a 95% de los casos), pero puede estar ausente, aunque la supuesta regla se la describa como un sangrado atípico debido a su menor duración y cantidad. El otro síntoma cardinal en frecuencia es la hemorragia vaginal irregular (50 a 80%); típicamente suele ser descrita como un “manchado”. Otros síntomas posibles son los propios de una gestación precoz, como náusea, vómito y turgencia mamaria. El estímulo hormonal, procedente del trofoblasto o del cuerpo lúteo, agranda el útero en 20 a 30% de los casos, aunque el tamaño no se correlaciona con el tiempo de amenorrea^9,18.

El hemoperitoneo produce irritación peritoneal que se manifiesta por dolor de rebote sin defensa abdominal. El hematocele retrouterino explica el dolor desencadenado por la presión en el fondo de saco vaginal posterior y al movilizar el cérvix desde la vagina^9,18.

Ecografía transvaginal

Según diferentes estudios;¹⁹ la ecografía transvaginal es el método de diagnóstico precoz más sensible de la gestación ectópica (sensibilidad: 87 a 99%; especificidad: 94 a 99,9%). El diagnóstico certero de la gestación ectópica se logra mediante la visualización extrauterina de un saco gestacional con vesícula vitelina y/o embrión con o sin latido cardíaco en el 20% de los casos^1,19. El hallazgo más común (60% de los casos) es la imagen heterogénea que se moviliza separadamente del ovario. Generalmente es esférica o elongada y se denomina “blob sign”. La sensibilidad y especificidad de estas imágenes diagnósticas de gestación ectópica tubárica es de 89,9% y 83% (“blob sign”) y de 95,5% y 99,6% (“bagel sign”), respectivamente. El Doppler color no contribuye de forma eficaz al diagnóstico de gestación ectópica^1,19. En más del 20% de casos se puede visualizar una imagen de “pseudosaco”, aunque una imagen similar también puede corresponder a una gestación intrauterina inicial^1,19. La presencia de líquido libre hiperecogénico en la pelvis se visualiza en 28 a 56% de casos de gestación ectópica y corresponde al hemoperitoneo.¹⁹

Medición sérica de la gonadotropina coriónica humana

Las mediciones seriadas de hCG se las debe utilizar para diferenciar los embarazos anormales. Cuando los hallazgos sugieren una gestación anormal, se recomienda realizar una segunda medición de hCG, 2 días después de la inicial para evaluar si hay aumento o disminución de la hormona; las evaluaciones subsiguientes de la concentración de hCG deben obtenerse con 2 a 7 días de diferencia1. En el embarazo temprano, un aumento de la hCG sérica menor al mínimo del umbral en 48 horas es sospechoso de embarazo anormal (embarazo ectópico o pérdida precoz del embrión) porque el 99% de los embarazos intrauterinos normales suelen presentar una tasa rápida de aumento. La disminución de los valores de hCG sugiere un embarazo fallido y puede usarse para monitorizar una resolución espontánea, aunque esta disminución no debe considerarse diagnóstica.¹ Los niveles séricos de hCG ≥ 2.400 mIU / ml en el 1er trimestre de gestación, sin evidencia de un saco gestacional intrauterino, es diagnóstico de embarazo anormal y muy sugestivo de embarazo ectópico22. Las concentraciones séricas de progesterona también pueden ser útiles como complemento de los valores de hCG en la evaluación del embarazo ectópico. El nivel de progesterona ≥ 25 ng / ml se asocia con un embarazo intrauterino en el 97,5% de los casos²³. Los niveles de progesterona ≤ 5,0 ng / ml indican embarazo no viable, independientemente de su ubicación²².

Tratamiento

Aunque los abordajes quirúrgicos son el tratamiento estándar, los avances en el diagnóstico temprano han facilitado la introducción de la terapia medicamentosa con metotrexato²⁴. El uso rutinario de la ecografía temprana ha permitido diagnosticar precozmente el embarazo ectópico y son muchos estos casos en los cuales se puede manejar mediante tratamiento médico. La tasa general de éxito del tratamiento médico en las mujeres adecuadamente seleccionadas es de casi 90%²⁵. El manejo del embarazo ectópico abarca cirugía (salpingostomía o salpingectomía), tratamiento con metotrexato o expectación. Aproximadamente 2/3 de las pacientes con embarazo ectópico requerirán de cirugía y el 1/3 restante serán candidatas para tratamiento con metotrexato⁶. Las candidatas de tratamiento médico con metotrexato deben cumplir las siguientes características: encontrarse hemodinámicamente estables, no tener contraindicaciones para recibir metotrexato, concentración de gonadotropina coriónica humana en suero (hCG) ≤ 5.000 miliUI / ml y no detectar actividad cardíaca fetal en la ecografía transvaginal. El tamaño de la masa ectópica debe ser menor de 4 cm, no debe haber líquido peritoneal, estar dispuesto y ser capaz de cumplir con el seguimiento posterior al tratamiento, además de tener acceso a los servicios médicos de emergencia dentro de un plazo razonable si hubiere ruptura de la trompa de Falopio. La tasa de éxito cuando se administra una sola dosis, es del 87,2%; logra una permeabilidad tubárica de 81% de casos tratados^1,26,27,28. Hay 2 opciones de abordaje quirúrgico para el embarazo tubárico: salpingectomía (extirpación de las trompas de Falopio) y salpingostomía (incisión de la trompa uterina para extraer el embrión dejando la trompa de Falopio intacta y permeable)^29,30.

MATERIALES Y MÉTODOS

El presente estudio descriptivo, de corte transversal y retrospectivo se llevó a cabo en el área de Alto Riego Obstétrico del Hospital Carlos Andrade Marín. Abarcó el período comprendido entre el 1 de enero de 2017 y el 31 de mayo de 2019. Se revisaron las historias clínicas de todas las pacientes que llegaron a esta casa de salud durante este lapso y se tomó en cuenta a todas las pacientes registradas con diagnóstico de embarazo ectópico. El método para calcular la prevalencia de embarazo ectópico en esta casa de salud tomó como denominador el número de nacimientos durante el lapso mencionado. Las variables a identificar fueron: edad, gestas, partos, cesáreas, abortos, embarazo ectópico anterior, edad gestacional, raza, valores de beta-hCG, progesterona, infecciones de transmisión sexual, número de parejas sexuales, inicio de la vida sexual, planificación familiar, dolor pélvico, sangrado vaginal, laparotomía, laparoscopia, ubicación y hemoperitoneo. La información se tabuló en una base de datos electrónica de Microsoft Excel y los datos fueron analizados mediante el programa SPSS.