Introducción

---

La enfermedad coronaria es una de las principales causas de muerte a nivel mundial, tanto en hombres como en mujeres, por lo que obtener un diagnóstico temprano es un reto para el cardiólogo. Se sabe que la cardiopatía isquémica se produce por un desequilibrio entre la oferta y la demanda de oxígeno; es producida en la mayoría de las veces por ateroesclerosis. Las placas de ateroma, localizadas en la pared de los vasos, van creciendo hasta producir una obstrucción total del vaso o una ruptura de la placa produciendo una falta de flujo e irrigación del tejido correspondiente. Si esta condición no se resuelve de manera oportuna, se afectará una mayor extensión de músculo afectado volviéndolo inviable y generando un aumento de la morbimortalidad para el paciente en el futuro.

Los estudios de imagen juegan un papel fundamental para el diagnóstico temprano, estratificación de riesgo del paciente y tratamiento posterior, consiguiendo además una disminución de procedimientos invasivos que aumenten la morbimortalidad, riesgo de complicaciones y costos. Hoy en día existen varios métodos de imagen no invasivos con alta sensibilidad y especificidad como el ecocardiograma de estrés, la tomografía computarizada por emisión de foton único (SPECT), la tomografia por emisión de positrones (PET-CT) y la resonancia magnética cardíaca (RMC), la que ha demostrando ser la mejor herramienta ya que permite determinar la localización y extensión del infarto, la viabilidad miocárdica, el porcentaje de fibrosis y los sustratos arritmogénicos¹.

La RMC ha mejorado su capacidad y exactitud para el diagnóstico de la cardiopatía isquémica, convirtiéndose en una alternativa segura, disponible y rentable. Actualmente, con la introducción de la resonancia magnética por estrés, se ha convertido en una técnica con buena precisión diagnóstica y pronóstica², ya que puede valorar de una forma precisa el déficit de perfusión y la inducción de las alteraciones en la contractilidad miocárdica, lo que nos permite valorar, de forma no invasiva, las lesiones coronarias significativas termodinámicamente³. Uno de los grandes valores de la resonancia con estrés es su gran valor pronóstico. En pacientes con enfermedad coronaria conocida o con sospecha de la misma, la ausencia de isquemia durante la prueba se traduce en una incidencia baja de eventos cardiovasculares a futuro, del 1.03%⁴.

El estudio de perfusión miocárdica con RMC se realiza con fármacos como dobutamina, adenosina, dipiridamol y, últimamente, el regadenosón. La sensibilidad de la resonancia de estrés con dobutamina es alta, del 85-91%, pero no mejora su precisión diagnóstica debido a una disminución de su especificidad^6,7. La adenosina es un vasodilatador endógeno que administra en dosis de 140ug/kg/min durante 3 minutos hasta observar un aumento de la frecuencia cardíaca de por lo menos 10 latidos por minuto. Si no se consigue, se aumenta la dosis a 180 y 210 ug/kg/min. El dipiridamol bloquea la recaptación intracelular de la adenosina, tiene una vida media más larga, es bien tolerado y se utiliza 0.56-0.84mg/kg durante 4-6 min; la teofilina su reversor farmacológico. Está contraindicado en pacientes con hiperreactividad bronquial⁸. El regadenoson en un vasodilatador selectivo de los receptores A2A, tiene menos efectos secundarios y es de fácil administración; la dosis es de 0.4 mg en bolo y se puede administrar en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) o con asma leve a moderado9. Estos fármacos van a provocar vasodilatación coronaria y periférica¹⁰, permitiendo la detección de estenosis coronarias por hipoperfusión en la zona de irrigación de los vasos (Figura 1).

La microvasculatura coronaria puede dilatar hasta cuatro o cinco veces desde el estado de reposo para asegurar una perfusión tisular adecuada, por ejemplo, durante el ejercicio. Sin embargo, la microvasculatura distal a una coronaria estenosada, ya está vasodilatada casi al máximo en reposo y, en consecuencia, cuando se provoca hiperemia se provoca un efecto de robo coronario.

Existen múltiples estudios y metanálisis que respaldan la alta exactitud diagnóstica en relación con el cateterismo como referencia estándar, obteniendo una sensibilidad entre 89 y 91% y una especificidad de 80 a 85%^9-12. 

Todos estos estudios han sido seguidos por estudios comparativos con otras técnicas como IMPACT e IMPACT II¹³, MR INFORM¹⁴ y CEMARC¹⁵ que han mostrado la superioridad de la RMC con estrés en comparación con SPECT. Por ello, las guías NICE¹⁷ y MPS¹⁸ avalan a la RMC como una herramienta para reducir las angiografías innecesarias.

Sabemos que existe un alto porcentaje de pacientes en los que se sospecha enfermedad coronaria pero que, al realizarse una angiografía coronaria, tienen resultados son normales¹⁹, sometiendo al paciente a un riesgo innecesario. El estudio Strategy²⁰ compara la RMC con estrés con la tomografía cardiaca computarizada (TCC) en pacientes sintomáticos con historia previa de revascularización, demostrando que la RMC reduce la exposición a la radiación, disminuye costos y reduce eventos cardiovasculares y el número de exámenes invasivos. Además la RMC da respuestas que el médico necesita, por ejemplo si la lesión en estudio produce isquemia y si el paciente se beneficiaría del tratamiento médico no intervencionista o iría mejor con una revascularización, recordando que la TCC es un estudio anatómico con alta sensibilidad y baja especificidad para detectar enfermedad coronaria significativa.

Por lo dicho anteriormente se decidió introducir la RMC de estrés en el Hospital Metropolitano para demostrar su importancia en el diagnóstico de isquemia miocárdica y confirmar los resultados publicados en otros centros.

Métodos

---

Desde enero del 2020 hasta junio del 2022, previa firma del consentimiento informado para la realización del examen, se seleccionaron 34 pacientes con antecedentes de cardiopatía isquémica (33 pacientes) y arritmia ventricular (1 paciente), quienes presentaban síntomas de síndrome coronario tipo angina estable de riesgo intermedio, y que fueron sometidos a RMC de estrés con dipiridamol.

Protocolo de adquisición

Se comienza con los localizadores, seguido de secuencias cine SSFP, en 4 cámaras, 3 cámaras, 2 cámaras y adquisición en eje corto en donde se administra el vasodilatador. Inmediatamente se inyecta gadolinio en dosis de 0.1 mmol/kg y se adquieren secuencias de perfusión de estrés y, a los 10 minutos, las secuencias de realce tardío. Se recomienda adquirir cortes de eje corto en 3 planos: basal, medio y apical. El contraste se inyecta a un flujo de 4-5 ml/minuto. Si el estudio muestra hipoperfusión (Figura 1) existe isquemia. Este examen tiene un excelente rendimiento diagnóstico para la detección de estenosis coronaria.

Protocolo clínico

Se administró dipiridamol a dosis máxima 0.84 mg/kg por infusión intravenosa de 6 minutos, con posterior reversión con dosis de aminofilina 6 mg/kg, en un resonador de 1.5T.

Resultados

---

Del total de 34 pacientes, hubo 9 pacientes de sexo femenino (26%) y 25 de sexo masculino (73%), con un promedio de edad de 69 y 68 años, respectivamente (Tabla 1). Los antecedentes fueron de cardiopatía isquémica (33 pacientes) y arritmia ventricular (1 paciente) (Tabla 2). 

Se encontraron 6 pacientes femeninos con una prueba positiva y 3 con prueba negativa. En los pacientes de sexo masculino, 15 tuvieron positividad en la prueba y 10 presentaron tuvieron una prueba negativa. La fracción de eyección promedio fue del 69% en el sexo femenino y del 68% en el sexo masculino. Se midió también el total de carga isquémica. En el grupo de sexo femenino con prueba positiva, el mínimo de carga isquémica fue del 3% y el máximo del 18%. En el grupo de sexo masculino con resultado de prueba positiva, el mínimo de carga isquémica fue del 3% y el máximo fue del 15% (Tabla 3, Figura 1). Los pacientes con carga isquémica mayor o igual al 10% fueron sometidos a coronariografía terapéutica (N=6).

Ninguno de estos pacientes presentó contraindicaciones para dicho procedimiento, además ninguno presentó complicaciones antes, durante y posterior al procedimiento.

Limitaciones

La mayor limitación del estudio es el bajo número de pacientes. Nuestro objetivo es que el número vaya aumentando y evitar procedimientos invasivos innecesarios. Se demostró que la RMC de estrés es una estrategia segura y no invasiva que puede guiar el manejo del paciente con cardiopatía isquémica estable.

Discusión

---

Existen múltiples estudios y metanálisis que respaldan la alta exactitud diagnóstica de la RMC, en relación con el cateterismo como referencia estándar, obteniendo una sensibilidad entre 89 y 91% y una especificidad de 80 a 85%^9-12.

Existen estudios comparativos con otras técnicas como IMPACT e IMPACT II¹³, MR INFORM¹⁴ y CEMARC¹⁵ que han mostrado la superioridad de la RMC con estrés en comparación con SPECT. Por ello, las guías NICE¹⁷ y MPS¹⁸ avalan a la RMC como una herramienta para reducir las angiografías innecesarias.

Sabemos que existe un alto porcentaje de pacientes en los que se sospecha enfermedad coronaria pero que, al realizarse una angiografía coronaria, tienen resultados normales¹⁹, sometiendo al paciente a un riesgo innecesario. El estudio Strategy²⁰ compara la RMC con estrés con la tomografía cardiaca computarizada (TCC) en pacientes sintomáticos con historia previa de revascularización, demostrando que la RMC reduce la exposición a la radiación, disminuye costos y reduce eventos cardiovasculares y el número de exámenes invasivos. Además la RMC da respuestas que el médico necesita, por ejemplo si la lesión en estudio produce isquemia y si el paciente se beneficiaría del tratamiento médico no intervencionista o iría mejor con una revascularización, recordando que la TCC es un estudio anatómico con alta sensibilidad y baja especificidad para detectar enfermedad coronaria significativa. Los resultados de nuestro estudio son consistentes con los reportados en la bibliografía internacional y los consideramos de gran relevancia.

Conclusión

---

En los pacientes con sospecha de cardiopatía isquémica estable, la realización de RMC con estrés con resultado positivo, confirma que la enfermedad coronaria es la causante de isquemia y deberían ir a una estrategia invasiva para su resolución.

Este trabajo trata de incentivar al cardiólogo a la realización de procedimientos no invasivos cuando hay sospecha de cardiopatía isquémica y exista dudas de llevarlo o no a un examen invasivo. La resonancia cardíaca por su alta resolución temporal proporciona una mayor información sobre la anatomía, los volúmenes cardíacos, y nos brinda una mayor certeza del grado de contractilidad, viabilidad, y perfusión miocárdica Además valora mejor el pronóstico del paciente, y nos brinda una alta capacidad de estratificación del riesgo cardiovascular.