Introducción

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Las infecciones por bacterias del género Myroides son infrecuentes. Estas bacterias son bacilos gramnegativos no móviles, aeróbicos, a menudo oportunistas. Anteriormente fueron conocidos como Flavobacterium. Se conocen 2 especies clínicamente relevantes: M. odoratus y M. odoratimimus. Sin embargo, Myroides spp. está ampliamente distribuido en la naturaleza, suelo de bosques, agua de mar y sedimento de aguas profundas. Las infecciones por el género Myroides generalmente afectan piel y tejidos blandos y han estado implicadas en cincuenta y dos infecciones documentadas desde la década de 1920, cuando se identificó por primera vez a F. odoratum, que se aisló de las heces de pacientes con infecciones intestinales. También se han reportado casos de endocarditis, ventriculitis y brotes de infección del tracto urinario y de torrente sanguíneo asociado a catéter venoso central. Aunque se asocia de forma regular con pacientes inmunocomprometidos, diabetes mellitus, enfermedad hepática crónica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, cáncer, tratamiento prolongado con corticoides o neonatos, se han documentado dos casos en individuos inmunocompetentes asociado a contacto con animales. En relación con la estadística mundial, no se cuenta con datos específicos sobre la incidencia y prevalencia de infecciones por Myroides, podría variar según la región geográfica y el acceso a la atención médica. Solo se ha registrado un caso en población pediátrica en un niño de 13 años que ingresó en urgencias pediátricas por deterioro de herida en tibia derecha, acompañado de fiebre elevada, posterior a mordedura de cerdo.

Independientemente del estado inmunitario, el género Myroides es con frecuencia multirresistente a antibióticos causando fracaso terapéutico y muerte. Existe una gran variación en los perfiles de resistencia a los antibióticos de Myroides spp. debido al subtipo y el genotipo de la cepa. Se considera que existen varios mecanismos de resistencia de Myroides spp. como producción de betalactamasas, bombas de expulsión de fármacos, formación de biopelícula y disminución de porinas. Se ha reportado resistencia a los β-lactámicos, incluidos aztreonam y carbapenémicos, y a aminoglucósidos. Suelen ser sensibles a quinolonas y cotrimoxazol. Reportes a nivel mundial han determinado que Myroides spp. es una fuente grave de infección nosocomial y tiene el potencial de causar una pandemia. La secuencia del genoma con identificación del subtipo y genotipo de la cepa es imprescindible para la comprensión de sus mecanismos de resistencia a los antibióticos y patogénesis.

Caso clínico

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Masculino de 15 años procedente de Riobamba, Ecuador, con antecedente de desnutrición crónica, panhipopituitarismo, deficiencia de hormona de crecimiento e hipoacusia de transmisión. Presentó trauma por aplastamiento de pie izquierdo al derrumbarse una pared en un campo de fútbol de tierra (Figura 1). Presentó fractura multifragmentaria de falanges de dedos y metatarsianos (Figura 2). Fue intervenido quirúrgicamente en el hospital local con colocación de elementos de fijación del primero al cuarto dedo. En la clasificación de Gustilo y Anderson, el paciente presentó un grado IIIC debido a la herida contaminada y extensa, con daño vascular y nervioso. Posterior a evolución de seis días con tratamiento inicial con gentamicina y cefazolina, presenta cambio de coloración en dedos de pie izquierdo, inicialmente palidez y posteriormente cianosis. Se inicia anticoagulación a base de enoxaparina y se rota antibioticoterapia a ceftriaxona y metronidazol. Sin embargo, las heridas empeoraron, inicialmente con dolor y posteriormente analgesia con necrosis del segundo al quinto dedo y en región lateral del primer dedo. El puntaje MESS (Mangled Extremity Severity Score), que estima la viabilidad de una extremidad después del trauma para determinar la necesidad de rescate frente a la amputación, fue de 6 puntos. La escala sugiere que un puntaje mayor o igual a 7 es predictivo de amputación. De acuerdo con el criterio médico por parte de traumatología de dicha casa de salud, el paciente debía ser sometido a amputación total del pie izquierdo. Los padres piden alta voluntaria y trasladan al paciente a nuestro hospital.

En la presentación inicial, paciente con cuadro de evolución de diez días, afebril. El examen físico del pie izquierdo con lesión en dorso, material de osteosíntesis del primer al cuarto dedo. Dedos necrosados del segundo al quinto dedo y en región lateral del primer dedo. Pulso pedio no valorable. Llenado capilar mayor a 4 segundos en primer dedo y ausente en dedos contiguos. Eritema en región antero medial de planta de pie. Disminución de la sensibilidad del primer dedo y ausencia de sensibilidad del segundo al quinto dedo. Ausencia de movilidad en los dedos por material osteosíntesis (Figura 1). Los estudios de laboratorio iniciales no fueron significativos para leucocitosis (6,320 células/cm con 62,2% de neutrófilos), sin evidencia de lesión renal aguda (creatinina sérica 0,52 mg/dL, clearence de creatinina 116,9 ml/min). El estudio infeccioso reveló PCR elevada (41,76 mg/dL). El paciente comenzó con clindamicina y ceftriaxona en su primer día de hospitalización en nuestro hospital. En los cultivos tomados de secreción de herida posterior a la primera limpieza quirúrgica, se reportó en la tercera lectura bacilos gran negativos no fermentadores y en el reporte final al quinto día creció Myroides Z. sensible a ciprofloxacina, imipenem, levofloxacina y piperacilina/tazobactam. Se rotó a ciprofloxacina y clindamicina como cobertura antibiótica. El paciente completó diez días de antibioticoterapia específica para el agente causal. Durante su estancia hospitalaria se realizaron tres limpiezas quirúrgicas. En la primera se amputó del segundo al quinto dedo y se colocó terapia de cierre asistido por vacío (VAC) (Figura 3).

En los hallazgos posquirúrgicos se reportó necrosis total hasta fascia superficial y profunda del dorso del pie, necrosis total del segundo al quinto dedo (momificación total), necrosis parcial pulpejo quinto dedo, edema y equimosis plantar y severa trombosis venosa y arterial superficial y profunda del pie. Se trató de preservar el primer dedo por su importancia para la marcha. Sin embargo, el primer dedo también evolucionó hacia necrosis (Figura 4), por lo que en la segunda limpieza quirúrgica se realizó su amputación junto con la cabeza del metatarsiano y tenólisis (Figura 5). En la tercera y última limpieza quirúrgica se realizó autoinjerto de epidermis 100 cm2 en dorso de pie izquierdo y autoinjerto de piel de espesor total a nivel de muñón distal de pie (Figura 6). Se reportó buen tejido de granulación en dorso de piel y planta sin abscesos ni exudado. Los estudios de laboratorio de control sin presencia de leucocitosis (4.850 células/cm con 56,8% de neutrófilos). El estudio infeccioso reveló descenso PCR (29,91 mg/dL). Paciente con diagnóstico de fascitis necrotizante con necrosis de todos los dedos del pie izquierdo debido a Myroides spp y trauma por aplastamiento. El paciente evolucionó favorablemente, sin necesidad de amputación total de pie izquierdo. Fue dado de alta en el día quince. En el control ambulatorio a los 15 días posquirúrgicos, paciente con marcha independiente con estabilidad al caminar. Volvió a jugar fútbol.

Evaluación diagnóstica

El diagnóstico se basa en prueba de rasgos biológicos y características bioquímicas, e incluyen inspección microscópica y pruebas metabólicas de bacterias aisladas y cultivadas. La muestra de secreción de herida de pie izquierdo en profundidad se cultivó durante 24 horas a 37°C en caldo tioglicolato. Se realizó la siembra del caldo en agar sangre, obteniendo un cultivo puro de colonias de bacilos gramnegativos no fermentadores de tamaño mediano, levemente pigmentados, no hemolíticas, oxidasa, catalasa y ureasa positiva, y con un olor frutal característico. La identificación a nivel de género se llevó a cabo usando las tarjetas para bacterias gramnegativas y el sistema semiautomatizado para identificación de microorganismos Vitek 2 GN Compact (BioMérieux). Se obtuvo la identificación de Myroides spp. con un 96% de precisión. No se pudo identificar la especie. El estudio de susceptibilidad antimicrobiana se realizó por microdilución automatizada con Vitek 2 Compact (BioMérieux).

Intervención terapéutica y resultados

El paciente recibió diez días de tratamiento antibiótico con ciprofloxacina más clindamicina posterior a la identificación de Myroides spp con adecuada evolución clínica. Sin presencia de signos de osteomielitis ni infección sistémica. Exámenes de control con mejoría en relación con los iniciales. Sin presencia de picos febriles o alteraciones locales en pie izquierdo. Se realizaron tres limpiezas quirúrgicas durante su hospitalización. En la primera se amputó del segundo al quinto dedo (Figura 3). Se trató de preservar el primer dedo. Sin embargo, el primer dedo también evolucionó hacia necrosis (Figura 4) por lo que en la segunda limpieza quirúrgica se realizó amputación de este (Figura 5). En la tercera y última limpieza quirúrgica se realizó autoinjerto de epidermis a nivel de muñón distal (Figura 6). Se logró evitar la amputación total del pie izquierdo, reduciendo a lo mínimo las áreas de amputación. Paciente en los controles subsecuentes presenta marcha independiente con estabilidad al caminar.

Discusión

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En la actualidad, los reportes de infecciones causadas por patógenos atípicos se ha vuelto recurrente gracias a la identificación molecular, como la secuenciación de ARN o la espectrometría de masas

Las infecciones por el género Myroides spp. son infrecuentes. Considerado como un patógeno oportunista y ampliamente resistente a los antibióticos, se han citado cincuenta y ocho casos de infecciones por Myroides desde la década de 1920 cuando se describió por primera vez el género flavobacterium. Se ha descrito además el primer caso en Chile en el 2021 de una infección por Myroides odoratimimus causante de infección de tejidos blandos y osteomielitis. Además de este reporte de caso, no se ha registrado otro en Latinoamérica, hasta nuestro reporte. Se debe tener en cuenta que es un patógeno emergente en la actualidad, constituyendo veinte y nueve casos reportados en la literatura médica en la última década a nivel mundial. El presente caso sería el primero reportado por este patógeno en Ecuador.

En general, los casos de estas infecciones no se han informado ampliamente, aunque ha habido varios descritos, principalmente en China. La mayoría de las infecciones se producen en la piel y los tejidos blandos, que van desde la gangrena del pie hasta la infección del muñón por amputación, la celulitis, la fascitis necrosante y la erisipela. Nuestro paciente tenía comorbilidades que podrían haber causado un estado de inmunosupresión, predisponiéndolo a la infección por Myroides, incluida la desnutrición crónica. Aunque la fuente exacta de su infección no está clara, el tipo de herida que presentó puede haber proporcionado un sitio para la inoculación de este patógeno por la contaminación de esta en el suelo/agua encontrada durante el accidente que sufrió. Se ha registrado en la literatura médica un brote nosocomial de infección del tracto urinario por Myroides odoratimimus en un hospital de Túnez e infecciones nosocomiales relacionadas a catéter en un hospital en China. Sin embargo, en el caso de nuestro paciente no se registraron otros casos concomitantes. Lo más probable en nuestro caso es la inoculación de la herida del pie izquierdo de nuestro paciente con tierra, ya que Myroides es común en este entorno. Nuestro caso demuestra el potencial patógeno de Myroides spp. La presencia de factores específicos como heridas abiertas, enfermedad subyacente y exposición previa a antibióticos de amplio espectro que alteran la flora intestinal y cutánea normal puede ser importante para Myroides spp. y causar infecciones rápidamente invasivas. Como en el presente caso, Myroides spp. son frecuentemente resistentes a múltiples fármacos debido a mecanismos que aún no están claros, pero que parecen involucrar genes de resistencia, bombas de salida de fármacos y biopelículas. Se han notificado casos fatales de Myroides debido a la panrresistencia. Dado el potencial de morbilidad y mortalidad grave, y resistencia de Myroides spp. a los antimicrobianos habituales para las infecciones de tejidos blandos, es importante que los centros de salud estén alertas a Myroides spp. en infecciones de piel y tejidos blandos como el presente caso, que fue tratado con éxito. Además, se deben aplicar con urgencia nuevas tecnologías, como la secuenciación del genoma completo y más análisis bioinformáticos, a Myroides spp., útiles para desarrollar terapéuticas adecuadas. Además, la secuenciación del genoma completo podría convertirse en un método de diagnóstico de rutina para todas las infecciones microbianas en un futuro próximo.

En conclusión, el caso que describimos denota la patogenicidad de Myroides y destaca la importancia de los factores de riesgo, tales como la desnutrición crónica, que implica un estado de inmunocompromiso, y las heridas abiertas. El reconocimiento de Myroides como patógeno emergente es de particular importancia en la actualidad dada su resistencia a múltiples antibióticos y lo complejo de su tratamiento, pudiendo tener una presentación clínica que va desde celulitis hasta fascitis necrotizante rápidamente fatal y shock séptico.

Contribución de los autores

PN, MG, FA, JA: Concepción y diseño del trabajo.
PN: Recolección de datos y obtención de resultados.
PN: Análisis e interpretación de datos.
PN, MG, FA, JA: Redacción del manuscrito.
JA: Revisión crítica del manuscrito.
JA: Aprobación de su versión final.
PN: Aporte de pacientes o material de estudio.
PN, MG, FA, JA: Obtención de financiamiento.
JA: Asesoría estadística.
JA: Asesoría técnica o administrativa.

Conflictos de interés

Los autores declaramos no tener ningún conflicto de interés personal, financiero, intelectual, económico y de interés corporativo con el Hospital Metropolitano y los miembros de la revista Metro Ciencia.

Financiación

No fue necesario financiamiento económico.

Aspectos éticos

El presente estudio se publicó bajo el consentimiento informado libre y voluntario, respetando en todo momento la confidencialidad de sus datos personales.