Introducción

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La nefrectomía parcial se ha convertido en el tratamiento estándar para el manejo de masas renales pequeñas1. La nefrectomía parcial puede ser realizada a través de un abordaje abierto o mínimamente invasivo; sin embargo, el abordaje robótico ha ganado popularidad recientemente².

Para evaluar la eficacia de las diversas modalidades quirúrgicas y estandarizar los resultados posteriores a la nefrectomía parcial, se ha propuesto el logro de la trifecta como parámetro de calidad: idoneidad de la resección quirúrgica (estado del margen), preservación de la función renal (tiempo de isquemia ≤ 25 minutos) y seguridad del procedimiento (complicaciones)3. La nefrectomía parcial mínimamente invasiva tiene sus reservas en cuanto a la curva de aprendizaje, que puede extender el tiempo de isquemia y perjudicar la recuperación de la función renal4. Es por ello que con la adición de otros dos componentes: preservación de más del 90% del filtrado glomerular y no incremento en el grado de enfermedad renal crónica a 1 año de seguimiento, la pentafecta se ha convertido en una buena herramienta para determinar el éxito de la nefrectomía parcial en pacientes con tumores renales⁵.

Numerosos estudios han sido publicados en las últimas dos décadas comparando las diferentes modalidades quirúrgicas en variadas cohortes de pacientes. Sin embargo, los datos para pacientes ecuatorianos son limitados. Por lo tanto, nuestro objetivo fue determinar trifecta y pentafecta utilizando datos institucionales de pacientes ecuatorianos sometidos a nefrectomía parcial laparoscópica asistida por robot. También intentamos identificar los factores que predicen el logro de resultados trifecta y pentafecta utilizando el mismo conjunto de datos. Hasta donde sabemos, este es el primer estudio que reporta resultados en nuestro país.

Materiales y métodos

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Se realizó un estudio observacional epidemiológico descriptivo utilizando los datos de pacientes sometidos a nefrectomía parcial laparoscópica asistida por robot en el Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín de la ciudad de Quito, Ecuador. La información fue conseguida de la base de datos de cirugías robóticas urológicas registradas en el Área de Urología del Hospital Carlos Andrade Marín, entre 2015 y 2022, con autorización de la Jefatura del Servicio y de la Jefatura del Área de Cirugía, obteniendo los datos de 80 pacientes sometidos a dicha cirugía, de los cuales, 64 que completaron 12 meses de seguimiento fueron incluidos en el estudio. Los datos de los pacientes se mantuvieron en forma confidencial y no se recogió sus nombres, números de expediente o cualquier identificador personal.

La base de datos incluyó la creatinina de seguimiento, tasa de filtrado glomerular y el estado de la enfermedad posterior a la cirugía. Se recopilaron, además, datos sobre variables demográficas, operativas, postoperatorias y patológicas de cada paciente.

La TFGe preoperatoria se calculó utilizando la ecuación Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI)6. Las complicaciones se catalogaron según la clasificación de Clavien-Dindo7. La ausencia de complicaciones (hasta un mes después de la operación), márgenes quirúrgicos negativos y un tiempo de isquemia caliente inferior a 25 minutos constituyeron la trifecta. La pentafecta evaluó los resultados posoperatorios a largo plazo, e incluyó todos los criterios de la trifecta, así como una preservación >90% de la TFGe, calculada de acuerdo con la ecuación CKD-EPI, y el no empeoramiento del estadio de la enfermedad renal crónica a los 12 meses del posoperatorio⁵.

Los criterios de inclusión fueron:

• Adultos sometidos a nefrectomía parcial laparoscópica asistida por robot debido a masas renales.
• Que hayan completado 12 meses de seguimiento posquirúrgico.

Los criterios de exclusión fueron:

• Adultos sometidos a nefrectomía parcial laparoscópica asistida por robot debido a masas renales que no hayan completado 12 meses de seguimiento posquirúrgico o que no tuvieran datos de creatinina postoperatoria.

Análisis estadístico

Utilizamos la prueba de Shapiro-Wilk para determinar la normalidad de los datos continuos. Para variables independientes, se empleó la prueba t de Student. Se empleó la prueba de Chi cuadrado o la prueba exacta de Fisher para analizar variables categóricas. En el caso de variables de distribución no normal, se utilizó la prueba de U de Mann-Whitney para su análisis. Para los grupos que alcanzaron trifecta y pentafecta, se realizó un análisis de regresión multivariado para identificar predictores. Todas las pruebas estadísticas se realizaron con un nivel de significación de p <0,05. Para todos los análisis estadísticos se utilizó la versión 23 del SPSS (IBM Corporation, Nueva York, EE. UU.).

Resultados

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De los 64 pacientes incluidos en el estudio, la trifecta se logró en 34 (53,12%). De los 51 pacientes que contaron con resultados de la tasa de filtrado glomerular estimada a 12 meses de seguimiento, la pentafecta se logró en 15 (29,4%). La edad media y el tamaño tumoral fueron 61 años y 30 mm respectivamente. La mayoría de los pacientes fueron varones (59,3%). El R.E.N.A.L. score medio fue 5, con la mayoría de los pacientes ubicados en la categoría de baja complejidad (68,75%). El análisis descriptivo para el resto de las variables se refiere en la Tabla 1.

Los pacientes que lograron la trifecta fueron mayores (58 vs. 57 años) y tuvieron un tamaño tumoral mayor (33 vs. 30 mm). La tasa estimada de filtrado glomerular fue menor en el grupo que logró la trifecta (76 vs. 80 ml/min). El R.E.N.A.L Score fue mayor en el grupo que logró la Trifecta (5.38 vs. 4,88). Aunque las diferencias no fueron estadísticamente significativas para ninguno de estos datos. Se encontraron diferencias significativas en el tiempo de isquemia caliente (9.6 min vs. 7.7 min, p=0.002), y en el tiempo de estancia hospitalaria (4 vs. 6 días, p=0,001). El resto de los hallazgos se describen en la Tabla 2.

Comparando los pacientes que lograron la pentafecta con aquellos que no lo hicieron, no se notaron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos respecto a la edad, tamaño tumoral, R.E.N.A.L. Score, o tasa de filtrado glomerular. Se encontró diferencias significativas en el sangrado transquirúrgico (134 ml vs 263 ml, p=0,029). El resto de los parámetros estudiados se presentan en la Tabla 3.

Se realizó un análisis de regresión logística multivariada para identificar los predictores de los resultados de trifecta y pentafecta. En este estudio, solo la tasa de filtrado glomerular (eTFG) previa a la cirugía (OR 0,90; intervalo de confianza 0,83-0,98, p=0,02) se encontró como un predictor independiente de los resultados de pentafecta (Tabla 4).

Discusión

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Se ha estimado que hubo 431.288 nuevos casos de tumores renales diagnosticados en 2020 a nivel mundial, de acuerdo con la Agencia Internacional para la investigación del Cáncer⁸.

En Ecuador, durante el año 2022, se registraron 839 egresos hospitalarios debido a tumores renales, de acuerdo con datos del Instituto Nacional de Estadísticas y Censos (INEC)9; y 386 fallecimientos debido a la misma causa en ese año¹⁰.

Ha habido un aumento constante en el diagnóstico de cáncer de riñón desde la década de 1990, y los niveles se han estabilizado lentamente en los últimos años¹¹. La mayoría de las masas renales ahora se diagnostican en una etapa temprana debido al uso generalizado del diagnóstico por imágenes¹². Como resultado, el tratamiento clínico de las masas renales pequeñas ha cambiado drásticamente¹.

Desde que Gettman et al. introdujeron por primera vez la nefrectomía parcial laparoscópica asistida por robot en 2004¹³, la nefrectomía parcial laparoscópica asistida por robot se ha extendido significativamente y se ha convertido en el abordaje quirúrgico más común para masas renales localizadas. Facilitado por los avances en cirugía robótica, muchas masas renales complejas son en estos días resueltas mediante nefrectomía parcial para preservar la función renal mientras que proveen los beneficios de la cirugía mínimamente invasiva al paciente¹⁴

El logro de la trifecta, y, más recientemente, de la pentafecta, se han descrito como potenciales indicadores de calidad y objetivos a conseguir por los profesionales que realizan nefrectomías parciales¹.

Las tasas de resultados de trifecta y pentafecta observadas en el presente estudio se compararon con la literatura sobre el tema. Según la literatura publicada, las tasas de logro de la trifecta oscilan entre el 58% y el 81%^3,15–17, mientras que la pentafecta se ha investigado solo en unos pocos estudios y se han informado tasas de cumplimiento entre el 14% y el 40%⁵,^18–20. En nuestro caso, se encontró una tasa de logro de pentafecta de 29,4%, lo que se corresponde con series internacionales.

Numerosos estudios han identificado predictores de resultados de trifecta en relación con las diferentes modalidades quirúrgicas y poblaciones de pacientes. Variables perioperatorias como el tamaño del tumor^21–27, puntuaciones de nefrometría sup ^26,28,29, puntuación PADUA^21,26,27, índice C26, abordaje quirúrgico²², afectación del sistema pielocalicial²², volumen hospitalario30, ubicación hiliar^19,23, y pérdida de sangre intraoperatoria^21,23,31, han sido identificados como predictores independientes de la trifecta. Sin embargo; aparte de la complejidad del tumor, ninguno de los otros factores ha sido encontrados consistentemente como predictores de estos resultados¹⁴.

En el presente estudio, se notó que la tasa de filtrado glomerular preoperatoria fue un factor predictor independiente en el caso de pentafecta. No se encontraron factores predictores en el caso de trifecta. No se hallaron estudios realizados en población ecuatoriana al respecto.

Limitaciones

El presente estudio no está exento de limitaciones. Se puede destacar las restricciones en cuanto a la base de datos se refiere. En primer lugar, es necesario considerar la heterogeneidad en las técnicas quirúrgicas y el manejo perioperatorio de los pacientes, aún en el mismo centro, ya que las cirugías fueron realizadas por diferentes cirujanos. En algunos casos no se obtuvieron las imágenes utilizadas para calcular el tamaño del tumor y las puntuaciones del R.E.N.A.L. Score. Además, no existe ninguna disposición para la revisión estandarizada de radiología y patología. Faltan datos sobre la técnica quirúrgica empleada, como resección tumoral, enucleación versus resección versus enucleorresección. En la base de datos falta información sobre la naturaleza hiliar o completamente endofítica de los tumores. Además, no se tuvo en cuenta la experiencia del cirujano al estudiar la asociación de los resultados de trifecta y pentafecta debido a la falta de datos para los mismos en la base de datos. Es probable que esto haya tenido un impacto importante en estos resultados, como lo han demostrado otros estudios.

Finalmente, las pautas de seguimiento, como el intervalo y las imágenes utilizadas, son variables debido a la restricción de citas médicas de seguimiento en centros de salud públicos.

Conclusión

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El presente estudio mostró que el porcentaje de logro de trifecta y pentafecta posterior a nefrectomía parcial laparoscópica asistida por robot fue 53,1% y 29,4%, respectivamente. La tasa de filtrado glomerular preoperatoria, fue un factor que influenció el logro de la pentafecta en los pacientes ecuatorianos incluidos en el estudio.

Contribución de los autores

LT, SS, EB: Concepción y diseño del trabajo
LT, AL: Recolección/obtención de resultados
LT, AL: Análisis e interpretación de datos
LT, AL: Redacción del manuscrito
SS, ED: Revisión crítica del manuscrito
SS, EB: Aprobación de su versión final
SS, EB: Aporte de pacientes o material de estudio

Agradecimientos

Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín, por proveer los datos.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no presentar ningún conflicto de intereses

Financiación

La presente investigación no ha recibido financiamiento alguno.