Introducción

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En la actualidad la insuficiencia cardiaca, es un problema de salud pública a nivel global¹. En Europa, se estima una prevalencia de 17 casos por cada 1000 personas, con un incremento proyectado del 30% de casos hasta el año 2035¹.

En los países industrializados, la prevalencia oscila entre el 1% y el 3% de la población general adulta, con una incidencia anual de 3,2 casos por cada 1.000 personas por año, y con un leve predominio (60% de los casos) a expensas de la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida¹.

En lo que respecta a América Latina, se ha reportado una incidencia aproximada de 199 casos por cada 100.000 habitantes y una prevalencia estimada del 1% respecto a la población general².

La principal etiología en los países desarrollados es secundaria a la enfermedad coronaria isquémica (65% en hombres y 48% en mujeres) y pese al desarrollo terapéutico de los últimos años, la mortalidad ha permanecido alta (50% a 75% a los 5 años de diagnóstico) teniendo un costo anual per cápita aproximado de 25.500 euros por año¹.

Con estos antecedentes, varios scores han sido desarrollados a lo largo de los años a fin de pronosticar la mortalidad de los pacientes portadores de esta enfermedad³, sin embargo, en la conformación de estas escalas, la representatividad de la población latinoamericana y andina en particular ha sido escasa.

Por tal motivo se realizó este estudio, con el fin de establecer las variables predictoras de mortalidad o sobrevida, de los pacientes ambulatorios con diagnóstico de insuficiencia cardiaca en población andina ecuatoriana de un hospital de segundo nivel de complejidad.

Materiales y métodos

Tipo de estudio

Estudio transversal unicéntrico, descriptivo, en pacientes ambulatorios con diagnóstico de insuficiencia cardiaca.

Población

Se analizaron las historias clínicas comprendidas entre los años 2015 al 2021, codificadas según la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) con los códigos I-50, I-51.7, I-52, I-20, I-21 I-23, I-24 que correspondieron a los diagnósticos de “insuficiencia cardiaca congestiva”, “cardiomegalia”, “otros trastornos cardiacos en enfermedades clasificadas en otra parte”, “angina inestable”, “infarto agudo de miocardio”, “ciertas complicaciones actuales seguidas de un infarto agudo de miocardio”, “otras enfermedades cardiacas isquémicas agudas”.

El diagnóstico de insuficiencia cardiaca se realizó con base en las manifestaciones clínicas de los pacientes, el resultado del estudio ecocardiográfico y los valores de Nt-proBNP.

En lo referente al diagnóstico de la enfermedad coronaria, se realizó por coronariografía y por los valores de los biomarcadores de necrosis miocárdica.

Se excluyeron aquellos casos con antecedente de cardiopatía congénita previamente diagnosticada y a aquellos registros con información incompleta.

Las variables analizadas fueron las sociodemográficas, como la edad y el sexo; las variables clínicas como la etiología, presencia de comorbilidades, la clase funcional, el índice de masa corporal, hábitos perniciosos y tratamiento. Finalmente, las variables hemodinámicas y de laboratorio, como fueron la función renal, los valores de péptido natriurético (nT-proBNP), el perfil lipídico, ácido úrico, los diámetros ventriculares, la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) y el TAPSE (Desplazamiento sistólico del plano del anillo tricuspídeo).

Análisis estadístico

El análisis univariado utilizó estadística descriptiva aplicando medidas de tendencia central y de dispersión. Como técnica de clasificación de las variables relacionadas con la supervivencia o con la mortalidad, se aplicó una prueba discriminante-Lamda de Wilks- previa transformación de las variables cualitativas en cuantitativas. Adicionalmente, se aplicó la prueba de M de Box a fin de identificar diferencias entre ambos grupos y finalmente se realizó la correlación canónica y la función discriminante de Fisher.

Ética

La ejecución de este trabajo contó con la aprobación del comité de ética institucional en concordancia con los principios estipulados en la declaración de Helsinski para la investigación en seres humanos, guardando la confidencialidad de los datos en todas las fases de la investigación. Los autores declaran que han seguido los protocolos del centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.

Resultados

Características basales

El promedio de edad fue de 75 años (DE +/-12,92 años), con una edad mínima de 27 años y máxima de 101 años. El 50% de los pacientes fue de sexo femenino y la autodefinición étnica más predominante fue la mestiza (74,1%). La principal etiología de la insuficiencia cardiaca fue de causa hipertensiva (54,5%) seguida de la causa isquémica (20,6%) (Tabla 1).

La mayoría de los pacientes fueron evaluados en clase funcional 3 (36,4%) y las principales comorbilidades diagnosticadas fueron la hipertensión arterial (74,4%) y la fibrilación auricular (28,6%) (Tabla 1).

Dentro de los hábitos se evidenció que el 14,6% tiene antecedente de consumo de alcohol, y respecto al índice de masa corporal, la media de pacientes se encontró dentro del rango de sobrepeso (clasificación del IMC según OMS) (Tabla 1). Respecto al tratamiento, el 51,8% estuvo tratado con betabloqueador, el 46,2% en uso de IECA y el 38,9% con inhibidores de la aldosterona (Tabla 1).

En lo referente a la analítica de laboratorio, la media de filtrado glomerular correspondió al grado 3a de la clasificación KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes). Además, se evidenció elevación de los niveles de péptidos natriuréticos, hipocolesterolemia y normouricemia (Tabla 1). Finalmente, dentro de los parámetros ecocardiográficos, la mayor parte de los pacientes (49,5%) tuvo diagnóstico de insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida; normofunción ventricular derecha y dilatación de las cavidades izquierdas (Tabla 1).

Selección de variables y función de clasificación

De un universo de 301 pacientes, se realizó un muestreo aleatorio a fin de realizar el análisis discriminante. En total se seleccionaron 277 pacientes correspondientes al 92% del universo. De estos pacientes, 85 (30,7%) estuvieron vivos y 192 (69,3%) estuvieron muertos. A esta muestra, se aplicó el estadístico Lambda de Wilks y se identificó las variables que tuvieron diferencia significativa entre ambos grupos (Tabla 2).

Posteriormente, se aplicó la correlación canónica entre los dos grupos, evidenciándose una correlación de 0,56 (p=0,000) con una prueba M de Box no significativa (p=0,702)

Finalmente, se obtuvieron los coeficientes de la función discriminante lineal de Fisher, tanto para personas que fallecieron y para quienes vivieron, encontrándose una clasificación adecuada en el 79,4% de los casos agrupados en función de las variables descritas en el anexo 1.

Discusión

Con base en este análisis, se determinó que la edad, la fracción de eyección, los diámetros ventriculares telesistólico y telediastólico, la presión arterial media, el consumo de alcohol, el número de hospitalizaciones, el antecedente de evento cerebrovascular isquémico, el colesterol total, el TAPSE, los triglicéridos y el índice de masa corporal, lograron discriminar en un 78,7% la posibilidad de que un paciente ambulatorio con insuficiencia cardiaca y con las características de este estudio pueda fallecer.

Al analizar las diferentes variables, la edad es considerada como uno de los principales factores de riesgo, ya que existe una mayor incidencia de esta enfermedad a partir de los 75 años, alcanzando su pico máximo (47,4 casos por 1.000 personas/año) en aquellos pacientes de 90 años o más¹. Dentro de los principales determinantes fisiopatológicos de este grupo etario, se encuentran el envejecimiento del sistema cardiovascular, el aumento de la prevalencia de otras comorbilidades y el mayor tiempo de exposición a hábitos perniciosos⁴.

En lo que respecta a la fracción de eyección, se evidenció que casi la mitad de los pacientes perteneció al grupo con FEVI reducida, siendo aquellos con FEVI <25% los que presentaron mayor mortalidad. Este hallazgo es similar a lo reportado anteriormente, donde la sobrevida a 10 años de seguimiento, fue solo del 30,8% en aquellos pacientes con FEVI<40%¹.

En lo referente a los diámetros ventriculares, se conoce que la dilatación ventricular es un marcador pronóstico de mortalidad, independiente de la etiología de la insuficiencia cardiaca⁵. Este trabajo, al igual que lo reportado por Ito et al., también evidenció una mayor mortalidad entre los pacientes que presentaron dilatación ventricular, no obstante que los valores de los diámetros ventriculares descritos en nuestro trabajo, fueron menores a los evidenciados en el mencionado estudio⁵.

Respecto a la presión arterial media, se sabe que es un indicador indirecto de perfusión y oxigenación celular, sin embargo, la mayor parte de datos sobre este marcador, provienen de estudios realizados en pacientes críticos⁶.

Sobre estos antecedentes, existe limitada evidencia respecto a los valores “normales” en pacientes ambulatorios, y se ha conjeturado que los valores de presión arterial media entre 80 y 100 mmHg se asociarían a una menor mortalidad y menor tasa de readmisión hospitalaria⁷. En lo que respecta a este trabajo, existió mayor mortalidad en aquellos pacientes que tuvieron valores más bajos, pese a que el promedio de los mismos se hallaba dentro del rango considerado como “normal”.

Sobre el efecto cardiotóxico del alcohol, se conoce que hasta un 6,3% de las muertes atribuidas a las miocardiopatías se debe a su consumo⁸. Fisiopatológicamente, el desarrollo de miocardiopatía alcohólica estaría ligada a un efecto citotóxico directo, así como también a la alta prevalencia de comorbilidades como la hipertensión arterial o fibrilación auricular en este tipo de población^8,9,10.

Por otro lado, se estima que entre el 1% al 40% de los consumidores podrían desarrollar miocardiopatía, y si bien no se conoce con certeza cuál es el umbral cardiotóxico, se estima que el consumo de 80 g diarios estaría ligado a un mayor riesgo de daño miocárdico irreversible^9,10.

En lo referente a la necesidad de hospitalización, se sabe que está ligada directamente al estado clínico de los pacientes, y se la considera como un evento “centinela” del pronóstico, ya que se asocia con un aumento de hasta 3 veces en la mortalidad y de 6 veces en la necesidad de readmisión en los 30 primeros días posteriores al alta¹¹.

En este contexto, la principal causa de internación está ligada a la sobrecarga hídrica, siendo más común en pacientes no caucásicos y con acceso limitado a los servicios de salud^11,12.

Sobre la relación entre el antecedente de evento cerebrovascular isquémico y la insuficiencia cardiaca, se ha establecido claramente su asociación en pacientes portadores de fibrilación auricular¹³. Sin embargo, la insuficiencia cardiaca per se, también constituye un factor de riesgo inclusive en aquellos que se encuentran en ritmo sinusal¹⁴.

Se estima que, en este grupo de pacientes la incidencia de eventos cerebrales isquémicos estaría entre 1,1 y 1,6 casos por cada 100 pacientes por año, sin embargo, y a diferencia de los pacientes portadores de fibrilación auricular, no se ha demostrado que la anticoagulación o el uso de antitrombóticos disminuya la posibilidad de eventos en pacientes con ritmo sinusal^14,15.

Al evaluar los valores de colesterol y triglicéridos, este trabajo evidenció que los pacientes con valores por debajo del rango “normal”, presentaron mayor riesgo de fallecer. Este hallazgo es similar a lo descrito anteriormente, y se lo ha catalogado como una relación “paradojal” entre estas fracciones lipídicas y el pronóstico vital^16,17.

Fisiopatológicamente se conoce que el colesterol y los triglicéridos están íntimamente ligados al estado nutricional de los pacientes, y muchos de ellos, podrían estar cursando estados de desnutrición crónica y de catabolismo proteico, ya sea por disfunción hepática secundaria, y/o a una menor capacidad de absorción a nivel gastrointestinal^16,18.

Sobre la disfunción del ventrículo derecho, se sabe que puede estar presente en las dos terceras partes de los pacientes con insuficiencia cardiaca con FEVI reducida, y en el 42% de los pacientes con insuficiencia cardiaca y FEVI preservada¹⁹.

Clínicamente los pacientes que presentan disfunción del ventrículo derecho, tienen un peor pronóstico vital, independientemente de que presenten o no hipertensión pulmonar¹⁹. La explicación fisiopatológica estaría relacionada con la estrecha interdependencia tanto anatómica como neurohumoral que existe entre ambos ventrículos^19,20.

Respecto a la asociación entre el índice de masa corporal y la insuficiencia cardiaca, también es considerada una relación paradoja^l4,21.

Se ha demostrado que la obesidad aumenta el riesgo de desarrollar falla cardiaca entre un 5% y 7% por cada 1 Kg/m² de índice de masa corporal por encima del valor normal, sin embargo, también se ha observado que los pacientes con índice de masa corporal con valores “normales” podrían presentar mayor mortalidad⁴.

Este hallazgo podría explicarse ya que el índice de masa corporal, no es una medida de composición corporal y estos pacientes pese a tener un peso “adecuado”, están sometidos a un estado de inflamación crónica, sarcopenia y desnutrición^4,21.

Finalmente, en lo que respecta al ácido úrico, este estudio encontró que los pacientes que fallecieron, tuvieron un promedio mayor en los niveles de este metabolito respecto a los que sobrevivieron.

Este hallazgo tiene sustento fisiopatológico ya que los pacientes con insuficiencia cardiaca presentan una mayor actividad de la enzima xantino oxidasa, debido al estado de hipoxia crónica y de destrucción celular²². El aumento de esta enzima conlleva a una mayor producción de radicales libres, lo que incrementa la producción de citocinas inflamatorias y disfunción celular^22,23.

Desde el punto de vista clínico, la hiperuricemia se asocia a una menor capacidad de tolerancia al ejercicio y a un mayor consumo de oxígeno, lo que conlleva a un incremento de la mortalidad por todas las causas (RR: 1.44, 95% IC: 1.25–1.66), mayor mortalidad por causa cardiovascular (RR: 1.56, 95% IC: 1.32–1.84) y mayor tasa de hospitalización (RR: 2.07, 95% IC: 1.37–3.13)²⁴.

Sin embargo, y pese a que la hiperuricemia podría ser considerada un marcador de mortalidad, el tratamiento con hipouricemiantes no ha demostrado mejorar el pronóstico vital de los pacientes con insuficiencia cardiaca^24,25.

Las principales limitaciones de este estudio radican en su diseño transversal y su carácter unicéntrico, ya que podría verse influido por la escasa representatividad de pacientes con diferentes características clínicas y demográficas.

Por otro lado, al ser un estudio realizado en un hospital de segundo nivel, existe limitado acceso a pruebas diagnósticas, por lo que la evaluación etiológica de la enfermedad se ha visto claramente restringida.

Finalmente, es importante recalcar que, sobre la base de estas limitaciones, la capacidad de generalizar estos resultados se ve condicionada, y se necesitaría de más estudios similares para corroborar estas conclusiones. 

Conclusión

Este estudio identificó que diferentes variables tanto clínicas como ecocardiográficas, podrían discriminar de manera razonable la mortalidad o la sobrevida en pacientes con las características clínicas y demográficas representadas en este estudio.

Financiamiento

La elaboración de este artículo fue realizada con recursos de los autores

Agradecimientos

No

Contribución de los autores

Alvaro Gudiño Gomezjurado: Conceptualización, metodología, administración, supervisión, validación del proyecto, redacción y revisión del estudio.

René Buitrón Andrade: Conceptualización, metodología, análisis de datos, supervisión, validación del proyecto, redacción y revisión del estudio.

Diana Chicaiza García: Conceptualización, metodología, recolección de datos, análisis bibliográfico, redacción y revisión del estudio.

Jorge Dávila Vásquez: Conceptualización, metodología, recolección de datos, análisis bibliográfico, redacción y revisión del estudio.

Declaración de conflictos de interés

Lo autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.