Introducción

El soporte nutricional (SN) es un componente fundamental en el tratamiento integral del niño críticamente enfermo1 y se asocia con beneficios claros en cuanto a morbimortalidad y costos, especialmente si se administra por vía enteral con dosis adecuadas de energía y proteína2-4 durante la primera semana después del ingreso5. La existencia, dentro de la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP), de protocolos aplicados por un equipo de soporte nutricional (ESN) multidisciplinario en los casos pertinentes, también se asocia con beneficios clínicos6.

Sin embargo, la enfermedad crítica dificulta la ejecución exitosa del SN7 y, desafortunadamente, también existen barreras que se oponen a su cumplimiento8 afectando los resultados9. Una alta prevalencia de desnutrición en niños ecuatorianos menores de 5 años10 y en niños latinoamericanos ingresados a UCIP, estudio que incluye niños ecuatorianos11, justifica el establecimiento de políticas institucionales claras sobre el manejo de temas nutricionales.

Esta guía de práctica clínica propone las normas y procedimientos para el diagnóstico del estado nutricional y del riesgo nutricional de niños entre 1 mes y 15 años ingresados a la UCIP, así como para la administración y monitorización de diversas estrategias de SN, hídrico y metabólico por medio de un enfoque individualizado y ajustado a la condición clínica de cada paciente. 

Evaluación del estado nutricional

Para la evaluación del estado nutricional se tomarán, al ingreso del paciente a la UCIP, las siguientes mediciones antropométricas:

• Peso
• Longitud en menores de 2 años
• Talla en mayores de 2 años
• Perímetro cefálico (PC, en menores de 2 años)
• Perímetro braquial (PB)

El peso y longitud/talla tomados al ingreso del niño al hospital podrán utilizarse para los cálculos iniciales en el caso de que la medición en la UCIP no sea posible por la condición del niño. Como método alternativo para estimar la talla se usará la longitud de la tibia.

Utilizando el peso y talla/longitud, se deberá calcular el índice de masa corporal (IMC) mediante la siguiente fórmula:

Con los datos antropométricos obtenidos se evaluarán las relaciones peso/edad (P/E), peso/talla (P/T), talla/edad (T/E), PC/edad (PC/E), PB/edad (PB/E) e IMC/edad (IMC/E) utilizando puntajes Z. Para menores de dos años se usarán los estándares de crecimiento de la Organización Mundial de la Salud (OMS)¹³ y para los niños de 2 a 15 años los estándares del Centro de Control de Enfermedades (CDC)¹⁴. Para el perímetro braquial se usarán estándares OMS para niños de 3 a 60 meses¹⁵; para mayores de 60 meses se usará la referencia¹⁶. Los estándares descritos están disponibles en la herramienta de internet llamada Peditools¹⁴.

Utilizando los puntajes Z, el diagnóstico de la desnutrición se hará de la siguiente forma¹²:

Mediante el examen físico y la evaluación de la funcionalidad, el diagnóstico de la desnutrición se hará de la siguiente forma¹²:

Para el diagnóstico de sobrepeso y obesidad se usarán los criterios de la OMS¹⁷:

• Sobrepeso: puntaje z de IMC/E 1 a 2
• Obesidad: puntaje z de IMC/E > 2

Para ciertas condiciones clínicas se usarán estándares de crecimiento específico:

• Síndrome de Down: estándares de IMC publicadas por el CDC¹⁸.
• Parálisis cerebral¹⁹.

Evaluación del riesgo nutricional

Para la evaluación del riesgo de deterioro nutricional agudo, independientemente del estado nutricional de base, se usará el puntaje StrongKids²⁰. La puntuación se realiza en las primeras 24 horas después del ingreso y luego una vez por semana. Incluye las siguientes preguntas:

Cálculo de requerimientos nutricionales

Energía: el método más preciso para determinar el requerimiento calórico basal es la calorimetría indirecta. Un método alternativo, menos preciso, pero que debe usarse en ausencia de calorímetro, es la utilización de la ecuación de Schofield usando edad, género, peso y talla. En ausencia del dato de talla se usará la fórmula solamente con edad, género y peso. Una fórmula adicional es la de la OMS. No se recomienda la adición de factores de estrés, de manera inicial. El objetivo es alcanzar al menos 2/3 del objetivo calórico al final de la primera semana después del ingreso a la UCIP^21,22.

La calorimetría indirecta está indicada en casos de pacientes con desnutrición o sobrepeso/obesidad, pérdida o ganancia de peso > 10% durante la estadía en UCI, estadía en la UCIP > 4 semanas, ventilación mecánica > 7 días, patología oncológica, hiper o hipometabolismo severo, trauma neurológico, falla en alcanzar los objetivos nutricionales después de la primera semana, pacientes con terapia de reemplazo renal, trasplante de médula ósea, quemaduras y retraso del desarrollo psicomotor¹².

Proteína: el objetivo es alcanzar un mínimo de 1,5 g/kg/día de proteína por vía enteral para alcanzar un balance nitrogenado positivo como subrogado de anabolismo21,22. Niños menores o pacientes en ciertas condiciones patológicas podrían necesitar un mayor aporte proteico. El aporte de energía de 57 kcal/kg/día y proteína de 1,5 g/kg/día se ha asociado con beneficios clínicos⁴.

La dosificación de las proteínas también depende del grupo de edad de la siguiente manera¹²:

En la fase de recuperación, cuando la inflamación haya remitido (indicado, por ejemplo, por la normalización de la proteína C reactiva) y se haya iniciado el anabolismo, se puede incrementar los aportes en concordancia con la condición clínica del paciente. En este momento podría resultar oportuno usar factores de estrés de la siguiente manera¹²:

Cálculo de requerimientos hídricos

Se pueden usar dos métodos para el cálculo del requerimiento hídrico basal o de mantenimiento²³:

Método de Holliday & Segar:

Método de Mosteller con la superficie corporal: 1.500 mL/m2

El uso de fluidos debe ser cuidadoso evitando la sobrecarga hídrica. Los fluidos requeridos para la administración del soporte nutricional deben sumarse a los necesarios para infusiones, dilución de medicamentos o bolos; el total nunca debe superar el requerimiento basal calculado por los métodos anteriores.

Durante la etapa aguda de la enfermedad o durante las fases de resucitación y optimización hídrica, se recomienda el uso de soluciones isotónicas que contengan una concentración de sodio aproximadamente similar a la del plasma^23,24. En las fases de estabilización y eliminación, una vez superada la fase aguda, el aporte de fluidos y de sodio puede restringirse²³.

Vías de administración del soporte nutricional

Enteral: la vía de elección para administrar el soporte nutricional en el niño críticamente enfermo es la enteral a través de una sonda gástrica; el método de administración puede ser la infusión continua o por medio de bolos, según la preferencia de cada unidad^21,22.

Las ventajas del inicio temprano de la nutrición enteral, en las primeras 24-48 horas, está claramente demostrado. Tan pronto se haya alcanzado la estabilidad clínica y el examen físico muestre un abdomen normal y datos de perfusión distal adecuados, se puede iniciar el aporte con 1 mL/kg/hora de la fórmula enteral apropiada para cada paciente. Datos de laboratorio consistentes con lo anterior son ausencia de acidosis metabólica y normalización del ácido láctico. El uso de vasoactivos no es una contraindicación para iniciar la nutrición enteral a condición de que su dosis esté estable durante algunas horas o esté en descenso.

En lactantes menores de 6 meses se puede usar leche materna o fórmulas con 0,67 kcal/mL. A partir de esa edad se pueden usar fórmulas poliméricas con 1 kcal/mL. Solamente en casos seleccionados se usarán fórmulas semi-elementales o elementales. Los objetivos de energía o proteínas pueden alcanzarse, de ser necesario, con la adición de módulos de hidratos de carbono (maltosa-dextrina) o proteína.

Parenteral: se reserva para casos en donde la vía enteral esté contraindicada o no sea posible alcanzar los objetivos nutricionales. Usualmente se inicia a partir del día 3-5 después del ingreso¹². La vía de elección es a través de un catéter venoso central con un lumen dedicado exclusivamente para la nutrición parenteral.

Monitorización de la tolerancia al soporte nutricional

Enteral: se observará la presencia de dolor abdominal, vómito, diarrea frecuente o distensión abdominal. El residuo gástrico, por sí solo, no debe usarse para monitorizar la tolerancia enteral. La glicemia debe monitorizarse con la frecuencia que se considere necesaria.

Parenteral: se monitoriza la glicemia, los electrolitos, la función renal y hepática, la gasometría y los triglicéridos. Son indicadores de aporte excesivo los siguientes:

• Hidratos de carbono: hipercapnia, hiperglicemia.
• Proteína: elevación de la urea, acidosis metabólica.
• Lípidos: hipertrigliceridemia (> 400 mg/dL).

Indicaciones de interconsulta a la unidad de soporte nutricional pediátrico

El equipo médico de la UCIP puede considerar realizar una interconsulta a la Unidad de Soporte Nutricional en las siguientes condiciones²⁶. Algunas requieren la participación de otros servicios, por ello el equipo de soporte nutricional incluye también especialistas en Gastroenterología Pediátrica²⁷.

• Desnutrición moderada con estrés severo.
• Desnutrición severa.
• Obesidad y estrés moderado o severo.
• Riesgo nutricional moderado o severo.
• Necesidad de nutrición enteral por > 3-5 días.
• Intolerancia a la nutrición enteral.
• Necesidad de nutrición parenteral.
• Niños con indicación de calorimetría indirecta.
• Síndrome de realimentación.
• Desnutrición aguda en la UCIP con pérdida > 10% del peso corporal.
• Alteraciones metabólicas o electrolíticas moderadas o severas.
• Error congénito del metabolismo.
• Enfermedad neurológica grave.
• Estrés severo en politrauma, trauma neurológico o quemaduras.