Introducción

El íleo biliar, causa poco frecuente de obstrucción intestinal mecánica¹, es producido por la impactación de uno o múltiples cálculos biliares grandes que se alojan en el interior del tracto gastrointestinal², y probablemente es secundario a complicaciones de colelitiasis preexistente^3-16. Bartholin la describió por primera vez en 1654 al descubrir una fístula colecistoentérica, y, en 1941 se establecieron sus signos radiológicos por Rigler, Borman y Noble, denominados tríada de Rigler consistentes en oclusión intestinal, cálculo biliar en alguna porción del intestino y neumobilia Representa del 1% al 4% de todas las obstrucciones mecánicas que se presentan con clínica inespecífica^4,5.

Tiene mayor prevalencia en pacientes de edad avanzada, motivo por el cual es considerada una patología geriátrica9,17, asociada a mayor morbimortalidad⁷, estimada del 8% al 30%11 (promedio 18%)8,15, por la presencia de comorbilidades preexistentes como hipertensión, diabetes, insuficiencia cardiaca, enfermedad pulmonar crónica, anemia9, y al retraso en el diagnóstico o diagnóstico erróneo7. Es mayor en mujeres, presentándose entre el 72% al 90% y en una proporción mujer a hombre de 3,5 - 3,6:19, edad mayor a 65 años2, (promedio de presentación a los 74 años)8 y entre el 0,3-0,5% de pacientes con colelitiasis9, se estima 30-35 casos por cada millón de hospitalizaciones².

El cálculo biliar usualmente causa obstrucción de la parte distal del intestino delgado donde su luz es más estrecha^6,11, y, raramente causa obstrucción del duodeno6, las zonas más frecuentes de alojamiento son el íleo y la válvula íleocecal en el 60% de los casos²⁰, yeyuno 16%, estómago 15% y colon 2-8%⁸.

Este síndrome es precedido por episodios recurrentes de colecistitis aguda9, que conduce al incremento de la presión intraluminal de la vesícula biliar secundaria a obstrucción, produciendo isquemia local y necrosis, permitiendo el paso del cálculo a través de la pared inflamada o gangrenosa¹⁷ de la vesícula biliar e ingreso a los intestinos⁶ a través de una fístula bilioentérica secundaria. El 85% de casos reportan que la fístula bilioduodenal es la más frecuente debido a su proximidad9, otros tipos de fístulas incluyen hepatoduodenales, colédocoduodenales, colecistogástricas, colecistoyeyunal, colecistoileal, y colecistocolónica^2,8,9. Para lograrlo, los cálculos impactados suelen ser mayores a 2-2,5 cm de diámetro¹¹, los cálculos de menor dimensión pasan a través del lumen intestinal y rara vez causan obstrucción⁸.

Existen dos subtipos de íleo biliar: coleo biliar y síndrome de Bouveret.

Coleo biliar es una obstrucción mecánica del intestino grueso que involucra el colon transverso con pocos casos notificados en la literatura, representando el 4% de todos los casos de íleo biliar que equivale entre 12 y 15 por cada 100000 personas de todos los pacientes con enfermedad de cálculos biliares¹².

El síndrome de Bouveret se presenta cuando un cálculo se aloja en el duodeno causando obstrucción a la salida gástrica⁸, representa del 1% al 3% de todos los casos de íleo biliar, con más prevalencia en mujeres, varias teorías indican que sea probablemente secundario al efecto colestásico de los estrógenos⁶. Fue reportado por Leon Bouveret en 1896 en la "Revue Medicale" presentando dos casos de obstrucción de la salida gástrica por cálculos biliares⁶.

Presentación y Diagnóstico clínico

Los síntomas y signos clínicos son inespecíficos y dependen del sitio de la impactación del cálculo biliar⁷. Los síntomas obstructivos son intermitentes por lo que la demora diagnóstica es característica de este síndrome^15,20. Pueden ser precedidos por historia de síntomas tales como dolor en cuadrante superior derecho y/o dolor abdominal generalizado tipo cólico debido a obstrucción intestinal, pérdida de peso, anorexia, saciedad temprana, náuseas, vómito que puede ser bilioso (por obstrucción del intestino delgado), o fecaloide (por obstrucción del intestino grueso)9, distensión abdominal y constipación que son variables, signos de hemorragia digestiva alta tales como hematemesis o melena en probable relación a la erosión de la arteria gastroduodenal. La perforación intestinal con o sin peritonitis es extremadamente rara al igual que la apendicitis gangrenosa por un cálculo impactado en la base del apéndice.

El examen físico no es específico, pueden presentar signos de deshidratación y distensión abdominal. Fiebre y signos de peritonitis pueden estar presentes si existe perforación de la pared intestinal. El examen puede ser normal si no hay obstrucción⁹.

Las anormalidades bioquímicas no son específicas. Pueden incluir leucocitosis, disbalance electrolítico debido a deshidratación y elevación de niveles de aminotransferasas¹⁷.

Diagnóstico por Imagen

Actualmente se han presentado más casos de íleo biliar, probablemente como resultado de un alto índice de orientación diagnóstica y la mejoría de las técnicas de diagnóstico por imagen⁷.

Rayos X de abdomen

Por lo general, la visualización de un cálculo biliar es complicada con rayos X. Su sensibilidad se sitúa entre el 40-70% y su valor predictivo positivo es del 80%8. Los signos radiográficos son obstrucción intestinal parcial o completa, neumobilia o material de contraste en el árbol biliar, cálculo aberrante o cambio de posición del cálculo al realizar radiografías seriadas. La presencia de dos de los tres primeros signos se considera patognomónico y se ha encontrado en el 20% al 50% de los casos⁹.

Ecografía abdominal

Es una herramienta de bajo costo, no invasiva y de elección para detección de cálculos biliares con una eficacia superior al 95%. Con un ecografista experimentado se podría demostrar los signos de la tríada de Rigler. Además, en combinación con Rx abdominal la sensibilidad de la ecografía puede incrementarse hasta en un 74%^8,9.

Tomografía computarizada

Permite observar signos de obstrucción del intestino delgado, cálculos biliares ectópicos, anormalidades de la vesícula biliar (como presencia de aire, niveles hidroaéreos, o líquido acumulado en el interior de una pared con irregularidades) y la fistula biliodigestiva⁹. El estudio contrastado tiene una sensibilidad superior al 93%, especificidad de 100% y exactitud de 99%9. Permite además definir el nivel de la obstrucción intestinal, el tamaño y estructura del cálculo ectópico sin necesidad de administración de contraste oral⁸.

La TC es la modalidad diagnóstica más precisa, y constituye la mejor técnica radiológica en pacientes de emergencia por su rápida interpretación y mejor resolución¹⁷, pero requiere la validación de criterios diagnósticos. Puede incrementar la detección de cálculos aún no impactados¹¹. Por esta razón, es considerada el gold standard²⁰, contribuyendo a la toma de decisiones sobre el manejo del paciente sea este conservador o quirúrgico^11,17.

Resonancia magnética

Es considerado el estudio gold standard para la visualización del árbol biliar. La sensibilidad de la colangiopancreatografía magnética en el diagnóstico de cálculos biliares es del 97,7% y provee detalles anatómicos del árbol biliar⁸, siendo útil en casos seleccionados donde el diagnóstico no es claro después del estudio tomográfico.

Esofagogastroduodenoscopía

Permite la visualización directa de una masa de consistencia dura, convexa, lisa y no friable que son características de un cálculo⁹.

TRATAMIENTO

El tratamiento quirúrgico óptimo está aún sujeto a debate19,20. Hay reportes en la literatura de resolución espontánea de íleo biliar por salida de los cálculos por el recto11, y, menos común si el cálculo está en el estómago la migración proximal puede ocurrir y ser vomitado11, sin embargo, en la mayoría de pacientes el manejo quirúrgico es generalmente requerido. En pacientes ancianos y con múltiples comorbilidades existe un alto riesgo de morbilidad y mortalidad y los esfuerzos a menudo se dirigen a un manejo menos invasivo⁸.

No hay consensos sobre el procedimiento quirúrgico indicado. Hay diferentes opiniones sobre el tratamiento quirúrgico del íleo biliar que incluyen enterolitotomía simple, enterolitotomía más colecistectomía y cierre de fístula y enterolitotomía en una etapa y colecistectomía posterior. La enterolitotomía simple ha sido el procedimiento quirúrgico más desarrollado para aliviar la obstrucción aguda y ha sido defendida debido a su menor morbilidad y mortalidad. Se cree que la reparación de la fístula no tiene ningún beneficio adicional y podría ser potencialmente perjudicial en este grupo etáreo7, siendo asociada con complicaciones posquirúrgicas^14,20.

La resección intestinal es considerada ante la presencia de isquemia, perforación o estenosis subyacente.

Muchos pacientes con íleo biliar son ancianos, en mal estado general, con varias comorbilidades, y tienen un diagnóstico tardío, que conduce a shock, deshidratación, sepsis, o peritonitis por lo que la enterolitotomía simple es el procedimiento más seguro para ellos.

Se han descrito complicaciones posquirúrgicas tales como insuficiencia renal aguda, infección del tracto urinario, íleo, fuga anastomótica, absceso intraabdominal, fístula entérica e infección de herida.

Se considera que el riesgo de recurrencia de íleo biliar varía del 2 al 5%⁹.

Endoscopía

La primera extracción endoscópica satisfactoria fue descrita en 1985 por Bedogni⁶.

Los cálculos biliares que causan obstrucción gastroduodenal o colónica pueden ser susceptibles de detección endoscópica y en ciertos casos de extracción. La visualización endoscópica de cálculos biliares detectados radiológicamente en el duodeno ha sido reportada, conduciendo al tratamiento quirúrgico definitivo. La tasa inicial de éxito de manejo endoscópico fue menor del 10%. Posterior a litotripsia mecánica endoscópica, la litotripsia electrohidraúlica, por ondas de choque extracorpórea y endoscópica láser han sido usadas solas o en combinación para el manejo de cálculos biliares, sin embargo, factores como la obesidad y la interposición del intestino distendido pueden ser limitantes, además de la localización del cálculo fuera del alcance endoscópico9. Estos métodos endoscópicos deberían ser considerados en pacientes de edad avanzada y de alto riesgo antes de las opciones quirúrgicas en los pacientes con síndrome de Bouveret6, sin embargo, una potencial complicación del tratamiento endoscópico es la posibilidad de impactación distal de los fragmentos de los cálculos biliares.

CASO CLÍNICO

Se valoró una paciente mujer de 100 años de edad con antecedentes de hernia de pared abdominal gigante y colelitiasis. Acude con cuadro de dolor abdominal, náusea, vómito con restos hemáticos y anorexia. Presentó además una semana previa a su ingreso hematemesis que fue considerada como sangrado digestivo alto sin tratamiento específico. Al examen físico TA 80/60. FC 104, T 36,8°C, deshidratada, dolor a la palpación en epigastrio. Los estudios de laboratorio demostraron leucocitosis (37760 K/µL), anemia leve normocítica normocrómica (Hb 10,4, Hcto 28,5%, VCM 83,8 fL, MCHC 36 g/dL), trastorno hidroelectrolítico (potasio sérico 2,7 mmol/L), elevación de transaminasas (AST 900 U/L, ALT 354 U/L). El estudio tomográfico simple de abdomen y pelvis demostró hígado con densidad homogénea sin lesiones ocupativas evidentes, neumobilia, vesícula biliar con cálculos en su interior, gas intraluminal hacia el fondo. En la segunda porción del duodeno lesión hiperdensa circunscrita de 22 x 14 mm con caracteres de cálculo biliar.

Figura 1. TC simple de abdomen corte axial: neumobilia a predominio de conducto hepático izquierdo.

Fuente: Los autores

Figura 2. TC simple de abdomen corte axial: vesícula biliar con cálculos en su interior y gas hacia el fondo, no cambios en la densidad perivesicular.

Fuente: Los autores

Figura 3. TC simple de abdomen corte axial: lesión hiperdensa de 22 x 14 mm circunscrita, localizada en la segunda porción del duodeno.

Fuente: Los autores

La paciente permaneció hospitalizada, se suministró cristaloides por vía parenteral para reposición hidroelectrolítica, antibioticoterapia intravenosa (ampicilina + IBL). Al no evidenciarse cuadro obstructivo intestinal se descartó la realización de procedimiento endoscópico o quirúrgico y se decidió control ambulatorio por consulta externa egresando en buenas condiciones generales.

DISCUSIÓN

La literatura sobre el íleo biliar es retrospectiva y está constituida por el análisis de números pequeños de pacientes acumulados durante muchos años como lo describieron Ravikumar et al, constituyendo una causa poco común de obstrucción intestinal, correspondientes al 1-4% de las obstrucciones intestinales de tipo mecánico.

La paciente descrita es de sexo femenino, dato que se correlaciona con la mayoría de la bibliografía disponible, la cual nos indica que en comparación con los casos presentados en hombres existe una diferencia de 3,5:1 hasta 3,6:1. A pesar de esta diferencia, se han publicado varios casos de íleo biliar en pacientes de sexo masculino, uno de ellos descrito por Salamea et al.

La edad de la paciente, sobrepasó el promedio descrito de 74 años, un caso similar de un paciente de edad avanzada fue publicado por Abich et al17, que fue de 94 años.

La paciente cursó con un cuadro clínico de dolor abdominal, vómito y deshidratación tal como lo describen Murphy et al10 y García Marín et al¹³. Además presentó anorexia, descrito por Gadaputi et al, hematemesis reportada por Nuño-Guzmán et al⁹, Abich et al, y Gaduputi et al, que puede presentarse hasta en el 15% de casos. Para el diagnóstico es útil la radiografía de abdomen cuya sensibilidad varía del 40% al 70%, sin embargo, la tomografía computarizada abdominal puede tener una exactitud diagnóstica del 99%, siendo el método de imagen gold standard utilizado para nuestro diagnóstico.

Además, la evaluación correcta del tamaño es importante porque los cálculos menores a 2 cm pueden ser inocuos tal como lo reportan Lassandro et al. Los estudios de laboratorio demostraron leucocitosis, disbalance electrolítico debido a deshidratación y elevación de niveles de aminotransferasas tal como lo describieron en sus reportes de casos en Abich et al, Toh et al y Besselink et al^17-19.

El tratamiento definitivo es quirúrgico con el objetivo de resolver el cuadro obstructivo, y posteriormente la colecistectomía y la resolución de la fístula. En nuestro caso, al descartarse un proceso obstructivo gastrointestinal, y por la edad de la paciente, junto con la adecuada respuesta al tratamiento clínico no se determinó la resolución quirúrgica como estrategia terapéutica, tal como lo describen García Marín et al13, que de 13 pacientes sometidos a cirugía, uno fue rechazado por el equipo quirúrgico y de anestesiólogos debido al estado previo de salud (edad avanzada y dependencia de las actividades de la vida diaria). Además como lo describe Gaduputi et al, las indicaciones para cirugía abierta en síndrome de Bouveret son: cálculos mayores a 2,5 cm, cálculos residuales en vesícula biliar, múltiples cálculos en la luz intestinal, sepsis, perforación, estenosis y fallo endoscópico, que no manifestó la paciente. Nuño-Guzmán et al9 reportaron el caso de una paciente de 91 años que no era apta para cirugía y después de la localización del cálculo biliar en la parte superior del yeyuno este fue manejado con litotripsia mecánica endoscópica.

Entre los criterios para no resolver quirúrgicamente un íleo biliar se encuentran mal estado clínico del paciente que incluye la limitación de realizar sus actividades cotidianas y edad avanzada en el momento de la atención de emergencia.

Por esta razón, Kirchmayr et al²¹, consideran cuatro causas principales que podrían estar en relación a cursos letales: primero, es una enfermedad que se presenta en ancianos, segundo, la presencia de enfermedades concomitantes, tercero, debido a síntomas poco comunes su diagnóstico es difícil informándose el inicio de los síntomas al ingreso hospitalario y cuarto, la recuperación posoperatoria se ve obstaculizada por complicaciones como neumonía o falla cardiaca. Besselink et al¹⁹, en su reporte de caso de una paciente de 78 años demostraron como complicaciones posquirúrgicas dehiscencia de la anastomosis que requirió laparotomías reiteradas con un período de hospitalización del paciente de 24 semanas.

Lassandro et al¹¹, reportaron 5 casos valorados en TC con presencia de neumobilia y cálculos ectópicos intestinales sin estar asociados a hallazgos de íleo mecánico lo que sugiere que una mayor precisión diagnóstica evitaría la cirugía innecesaria en pacientes cuyos cálculos pasan de manera espontánea.

CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES

Byron Leonel Saraguro Ramírez: Concepción y diseño del trabajo; recolección y obtención de resultados; análisis e interpretación de datos; redacción del manuscrito.
Mayra Alexandra Chiguano Chalaco: Concepción y diseño del trabajo; recolección y obtención de resultados; análisis e interpretación de datos; redacción del manuscrito.
Christian Ricardo Mendoza Marín: Concepción y diseño del trabajo; recolección y obtención de resultados; análisis e interpretación de datos; redacción del manuscrito.
Leslie Mariam Paredes Blacio: Concepción y diseño del trabajo; recolección y obtención de resultados; análisis e interpretación de datos; redacción del manuscrito.
Christian Mauricio Martínez Martínez: Concepción y diseño del trabajo; recolección y obtención de resultados; análisis e interpretación de datos; redacción del manuscrito.

CONFLICTO DE INTERÉS

Los autores declararon no tener ningún conflicto de interés personal, financiero, intelectual, económico y de interés corporativo con el Hospital Metropolitano y los miembros de la revista MetroCiencia.

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