Introducción

El embarazo ectópico cervical (EEC) es una entidad rara, su incidencia es menor al 1% con relación a todos los embarazos ectópicos⁽¹⁾. Se asocia con una alta morbi-mortalidad, especialmente si hay retraso en el diagnóstico o tratamiento. Puede complicarse con hemorragia severa, debido a que el estroma cervical no se contrae de la misma manera que el miometrio uterino, con lo cual no responde a uterotónicos, lo que podría llevar a una histerectomía, comprometiendo el futuro reproductivo de la mujer o incluso resultando en su muerte^2,3.

Aunque la etiología del EEC es desconocida, se ha determinado que tener antecedentes de, cesáreas, técnicas de reproducción asistida, legrado endouterino, en un embarazo previo se considera un factor de riesgo en casi el 70 % de los casos^4,5. La presentación clínica de un embarazo ectópico incluye amenorrea y sangrado vaginal, que puede acompañarse o no de dolor pélvico. La evaluación hormonal y la ecografía pélvica son los elementos fundamentales en el examen inicial de un embarazo ectópico⁵.

Los criterios ecográficos incluyen: la ausencia de contenido en el útero, útero en forma de reloj de arena, canal cervical dilatado, la presencia de un saco gestacional y tejido placentario en el canal cervical, así como la falta de apertura del orificio interno y la ausencia del signo de deslizamiento del saco gestacional⁶.

Actualmente su manejo se mantiene en debate y no hay criterios establecidos que permitan seleccionar que pacientes se asignan a un manejo clínico versus un quirúrgico, con ello su manejo se ha extrapolado de otros tipos de embarazo ectópico². Diversos agentes como metotrexato, mifepristona o misoprostol se han utilizado con diferentes tasas de éxito, generalmente en combinación con intervenciones quirúrgicas¹.

Este reporte de caso expone el manejo exitoso de un embarazo ectópico cervical, para preservación de fertilidad, mediante metotrexato, histeroscopia, legrado endocervical, y control de hemorragia mediante ligadura de vasos cervicales y colocación de balón cervical.

Reporte de caso

Presentamos el caso de una paciente de 35 años, G:3 P:1 A: 1, Grupo sanguíneo O Rh positivo, sin antecedentes clínicos ni quirúrgicos de importancia, con amenorrea de 6 semanas 1 día y prueba de embarazo cuantitativa positiva, acude a emergencia por presentar sangrado vaginal moderado de 2 horas de evolución, con leve dolor pélvico sin otros síntomas acompañantes. Al examen físico signos vitales en parámetros normales (Tensión Arterial (TA): 126/77 mmHg Pulso (P) 81 l/min); escaso sangrado vaginal, cérvix cerrado. Ecografía transvaginal reporta: cavidad uterina vacía, saco gestacional alargado a nivel de istmo con pobre reacción decidual, mide 23mm, no se evidencia vesícula vitelina ni embrión. En emergencia obstétrica se cataloga como aborto incompleto y se indica misoprostol 600mcg sublingual 1 dosis más paracetamol 500mg cada 8 horas por 5 días, se indica acudir a control ecográfico en 1 semana o en caso de presentar signos de alarma como sangrado abundante.

Acude a la semana a emergencia por control, evidenciando sangrado oscuro de moderada intensidad por vagina, signos vitales en parámetros normales, cérvix posterior, reblandecido, dilatado 2 cm, palpándose restos en canal cervical. Ecografía transvaginal evidencia: útero en anteverso miometrio homogéneo de 88x47x56 mm volumen: 125.3 ml, endometrio central hiperecogénico de 3.3 mm, llama la atención imagen anecoica irregular a nivel de istmo de 29 mm, ovario derecho 21x11x26 mm volumen: 2.1 ml ovario izquierdo de 30x21x28 volumen: 9 ml, fondo de saco libre (Figura 1 y 2).

El valor inicial de B-hCG fue de: 4 674 mUI/ml, presentando anemia con hemoglobina de: 8.5g/dl . Resto de exámenes en parámetros normales; referirse a tabla 1.

Se cataloga por hallazgos descritos, como embarazo ectópico cervical más anemia grado II; paciente sin paridad satisfecha, por lo que se ingresa a hospitalización, para manejo conservador de fertilidad, se calcula dosis de metotrexato según superficie corporal, dándose una dosis de 82.5 mg IM (50 mg/m2); con esquema de dosis múltiple (días 1,3,5,7), después de la primera dosis administrada en su control, B-hCG baja a 4118 mUI/ml, representando el 12% de descenso, con lo cual se administra segunda dosis; en su siguiente control disminuye a 3 693 mUI/ml, (disminución de 10%), se administra tercera dosis, a su control B- hCG : 3018 mUI/ml (descenso de 18%), se administra cuarta dosis, al control B hCG con descenso del 62%; recibiendo un total de 4 dosis más ácido fólico 15 mg vía oral (los días donde no recibió metotrexato). 

Paciente durante hospitalización mantiene sangrado vaginal en escasa cantidad con leve dolor a nivel pélvico sin otras molestias, se realiza ecografía de control evidenciando: útero anteverso, miometrio homogéneo, mide 49 x 56 x 39 mm, con volumen de 57.6 cc. endometrio 10 mm, vacío, sin presencia de saco gestacional, entre el segmento uterino y el cuello, a 18 mm del orificio cervical externo se evidencia imagen ecogénica heterogénea, irregular, mixta con presencia de Doppler vascular, que mide 28 mm por 20 mm, sin presencia de saco gestacional, ni embrión, sugestivo de embarazo ectópico cervical, histerometría a nivel del segmento uterino la cual mide 5.7 mm, resto de hallazgos en parámetros normales.

Además, se realiza resonancia magnética, donde se identifica una estructura bien delimitada, hiperintensa en la secuencia, probablemente correspondiente al saco gestacional, localizado dentro del canal cervical. El saco gestacional no tiene continuidad con la cavidad uterina, lo que indica una implantación anormal en el cuello uterino.

Hay aparente distensión y adelgazamiento de las paredes cervicales debido a la ocupación por el embarazo. La cavidad uterina parece vacía o desplazada hacia superior, confirmando la localización ectópica. (Figura 3 y 4).

Se complementa procedimiento, con histeroscopia quirúrgica más ligadura transvaginal de las ramas cervicales de las arterias uterinas y se llevó a cabo un legrado para evacuar el contenido cervical. Posteriormente, se colocó un catéter Foley en el cuello uterino (bag con 27 ml de solución salina), para ejercer un efecto de taponamiento por sangrado activo, retirándose a las 24 horas de manera progresiva, en su control se evidenció sangrado activo en gran cantidad por lo que se coloca nuevamente balón cervical, hemoglobina de control en 7.0 g/dl con signos de hipoperfusión por lo que se administró 2 paquetes globulares, cristaloides y ácido tranexámico 1 gramo intravenoso, se logra control de sangrado y se dejó por 3 días más taponamiento cervical, retirándose a posterior progresivamente sin complicaciones. 

La paciente a los 5 días postquirúrgico, con adecuada evolución clínica se decide alta, se entrega método de anticoncepción y control por consulta externa. Paciente se mantuvo en hospitalización un total de 13 días.

El informe de patología indicó la presencia de tejido decidual y vellosidades coriónicas adyacentes al tejido endocervical, lo que confirmó el diagnóstico de embarazo ectópico cervical.

Discusión

El embarazo ectópico cervical ocurre cuando, tejido trofoblástico invade el canal cervical7,8. Los principales factores de riesgo incluyen, fertilización in vitro, lesiones endometriales, causadas por enfermedad inflamatoria pélvica o traumatismos postquirúrgicos, como la cesárea o el legrado uterino, antecedentes de abortos, el uso de dispositivos intrauterinos y anomalías estructurales del útero^2,9.

Pacientes con este tipo de embarazo ectópico, se presentan con sangrado vaginal del primer trimestre y algunos casos con dolor tipo cólico, por lo que muchas veces se diagnostica equívocamente como aborto. Al examen físico se puede identificar un cérvix aumentado de tamaño desproporcionado con relación al útero, con orificio cervical externo abierto parcialmente y con sangrado a la manipulación del cérvix¹⁰.

El ultrasonido y el avance en su resolución permiten un diagnóstico temprano de este tipo de patologías. Esto impacta de manera favorable en las estrategias de manejo, lo que contribuye a disminuir la morbi-mortalidad asociada¹¹.

Las siguientes características ecográfica se pueden utilizar para hacer un diagnóstico de embarazo cervical: Cavidad endometrial vacía con endometrio engrosado, orificio cervical interno cerrado, presencia de saco gestacional o tejido trofoblástico/placentario por debajo del nivel del orificio cervical interno, canal cervical intacto entre el endometrio y el saco gestacional, signo deslizante negativo. (El signo deslizante se refiere al movimiento del contenido cervical al aplicar presión con la sonda), aumento del flujo peritrofoblástico en Doppler color, saco gestacional por debajo del nivel de la arteria uterina, configuración en "reloj de arena" del útero⁹.

Métodos diversos han sido descritos para la interrupción del embarazo cervical. Frecuentemente, se emplea más de un enfoque para llevar a cabo la terminación del embarazo. Los métodos de tratamiento para el EEC pueden agruparse en cinco categorías principales: quimioterapia sistémica, inyección intra-amniótica(metotrexato, cloruro de potasio), cirugía (dilatación y curetaje, histerectomía), taponamiento con catéter Foley, Reducción del flujo sanguíneo⁸.

Dado que esta condición es rara, no existen criterios bien establecidos para diferenciar entre el tratamiento médico y el quirúrgico, como ocurre en los embarazos ectópicos tubáricos. Tampoco se han desarrollado guías específicas de manejo para este tipo de casos. El conocimiento sobre esta patología proviene, en su mayoría, de estudios observacionales⁹.

Factores que pueden influir en el éxito del tratamiento médico incluyen la edad gestacional, los niveles de β-hCG y la presencia de actividad cardíaca fetal. El principal beneficio de los tratamientos médicos es que preservan la fertilidad, lo que los hace preferibles en pacientes que desean concebir nuevamente¹¹.

Cuando la edad gestacional es igual o superior a 9 semanas, con actividad cardiaca presente, con niveles de HCG en suero sobre las 10,000 miliunidades internacionales por mililitro (mUI/mL), o cuando la longitud cráneo-caudal del feto (CRL) es mayor a 10 mm, existe más probabilidades de fracaso de la quimioterapia con metotrexato (MTX) en dosis única, en estos casos se recomienda la combinación de tratamientos, tanto sistémico con múltiples dosis y con administración de potasio intra- amniótico⁹.

El metotrexato (MTX) administrado por vía intramuscular, se puede utilizar de dos maneras:

Dosis única: Se administra una dosis de 1 mg/kg de peso, y se evalúa el nivel de β-hCG a las 48 horas. Si no ha disminuido al menos entre un 15% y un 30%, se administra una segunda dosis. Dosis múltiple fija: Se administra MTX (1 mg/kg de peso) o (50 mg/m2 ) en los días 1, 3, 5 y 7, alternando con ácido fólico (0,1 mg/kg)^9,12.

Si el tratamiento médico previo falla o está contraindicado, se puede optar por un método quirúrgico que conserve la fertilidad, mediante la extirpación del trofoblasto. Esto se puede realizar a través de un legrado/aspiración o mediante histeroscopia quirúrgica².

Si los procedimientos conservadores de fertilidad fallan, y se presenta sangrado masivo. Esta complicación frecuentemente requiere una histerectomía de emergencia para controlar la hemorragia¹³.

Además, se recomiendan medidas adyuvantes para disminuir la pérdida de sangre antes o después de un procedimiento. Entre estas medidas se incluyen el uso de taponamiento cervical mediante un catéter Foley, la reducción del suministro de sangre a través de inyecciones cervicales de vasopresores o prostaglandinas, la colocación de un cerclaje cervical, la ligadura quirúrgica de las arterias cervicales, uterinas o ilíacas internas, y la embolización arterial¹⁴.

Independientemente del tratamiento conservador utilizado, la literatura es unánime en cuanto a la necesidad de un seguimiento hasta la resolución completa, definida por valores negativos de hCG sérica (<5 mIU/mL). Los hallazgos ecográficos por sí solos no son confiables, ya que la imagen del trofoblasto inerte puede tardar varias semanas en desaparecer. Finalmente, se debe prescribir un método anticonceptivo confiable durante al menos tres meses después de la terapia con metotrexato, debido al efecto teratogénico del fármaco, clasificado por la FDA como categoría X en el embarazo^2,7.

Conclusiones

El embarazo cervical es poco frecuente, pero el riesgo de presentarse aumenta en mujeres con antecedentes de cirugías previas (cesárea, legrado), infecciones y el uso de técnicas de reproducción asistida (TRA).

El diagnóstico temprano y manejo adecuado del embarazo ectópico cervical mediante el uso de ultrasonido y la aplicación de un tratamiento conservador tiene un impacto positivo en la preservación de la fertilidad de la paciente.

El manejo de un embarazo ectópico cervical requiere diferentes métodos de abordaje, esto incluye el uso de metotrexato y otros procedimientos (legrado, ligaduras vasculares, tapón cervical, entre otros) que ayuden a controlar la hemorragia.

Si la hemorragia no es controlada con un manejo conservador muchas veces se requiere la histerectomía de emergencia, con el evidente compromiso de fertilidad futura.

Contribución de los autores

a) Concepción y diseño del trabajo: Alexis Haro, Daniel Vergara, Darwin Cervantes.
b) Análisis e interpretación de datos, redacción del manuscrito Alexis Haro, Daniel Vergara, Darwin Cervantes, Paola Montalvo.
c) Revisión crítica del manuscrito: Daniel Vergara, Alexis Haro, Darwin Cervantes, Teresa Aumala.

Conflicto de intereses

Los autores declaramos no tener ningún conflicto de interés personal, financiero, intelectual, económico y de interés corporativo con los miembros de la revista Metro Ciencia.

Financiación

No fue necesario financiamiento económico.