INTRODUCCIÓN 

El soporte nutricional (SN) es un componente fundamental del tratamiento del niño críticamente enfermo. Un soporte nutricional apropiado y personalizado para cada paciente tiene el potencial de minimizar, en conjunto con las restantes medidas de tratamiento, las consecuencias de la subnutrición, entre éstas mortalidad, inestabilidad fisiológica, disfunción orgánica múltiple, infección nosocomial, mala cicatrización, disfunción intestinal, ventilación invasiva prolongada, mayor estadía en el hospital y más costos¹. Si bien el soporte nutricional ha presentado una evolución positiva, en términos de importancia, oportunidad y eficiencia^2,3, por diversas razones atribuibles tanto a la enfermedad como al personal de salud^4,5, todavía se puede observar casos de subnutrición y deterioro nutricional durante la hospitalización, teniendo en cuenta que una población significativa de niños que ingresan a las UCIP presentan algún grado de desnutrición. Por estas razones, los propósitos de este estudio fueron describir el soporte nutricional (SN) administrado en nuestra UCIP y evaluar su capacidad para alcanzar los objetivos nutricionales recomendados en las guías clínicas internacionales^6-8.

 

MATERIALES Y MÉTODOS

Se realizó un análisis retrospectivo de datos recolectados prospectivamente en forma diaria desde el 01/09/2018 hasta el 31/12/2019, utilizando una hoja electrónica especialmente diseñada para el efecto, en la cual se aseguró la confidencialidad de los datos personales del paciente. Las variables recogidas fueron las demográficas, diagnósticos de ingreso (clínico versus quirúrgico), puntaje PIM-2, antropometría y estado nutricional al ingreso, días de estadía en la UCIP, días de SN, tipo de SN utilizado y aporte nutricional, diario y total, en forma de energía y calorías. El diagnóstico del estado nutricional se realizó mediante los estándares de la Organización Mundial de la Salud 2006 usando el score z (https://www.who.int/childgrowth/standards/es/). El aporte energético administrado se comparó con el objetivo calórico de acuerdo a la fórmula de Schofield^6,7. El aporte proteico se comparó con la recomendación actual publicado en la Guía de la Sociedad Americana de Nutrición Enteral y Parenteral (ASPEN, por sus siglas en inglés)⁶. Los criterios de inclusión fueron estadía ≥ 48 horas en la UCIP y necesidad de SN enteral, parenteral o mixto. El análisis estadístico descriptivo se realizó de manera convencional utilizando, para los aportes de energía y proteína, la mediana, como medida de tendencia central, y el intervalo intercuartil 25-75 (IQR) como medida de dispersión. El Comité de Revisión Institucional del Hospital Metropolitano autorizó la exención del consentimiento informado.

 

RESULTADOS

Durante el periodo de estudio ingresaron a la UCIP 124 pacientes cuyas características se presentan en la tabla 1. Necesitaron SN 38 niños (31%), administrado como nutrición enteral (NE) 71,8%, nutrición parenteral (NP) 15,4% y nutrición mixta (NE/NP) 12,8%. La NE se inició dentro de las primeras 48 horas en 56,4% de los pacientes. Al analizar el SN total administrado a toda la cohorte estudiada hasta el día 7, se observó que, en comparación con los objetivos nutricionales recomendados, hubo un déficit acumulado de calorías de -38% (IQR -19,7, -54,5%) y de proteínas de -5% (IQR -52, 6,7%). (Tabla 2).

Tabla 1. Datos demográficos, clínicos y nutricionales al ingreso (N=124)

Tabla 2. Aportes nutricionales hasta el día 7 versus requerimientos

Sin embargo, al analizar el SN diario, el aporte de energía se incrementó progresivamente, alcanzando el 75% del objetivo al día 4 y ≥ 100% al día 8 (Figura 1), mientras que el aporte mínimo recomendado de proteínas se alcanzó al día 5. (Figura 2).

La línea roja representa la mediana (603.15 kcal/dia) del requerimiento nutricional calculado mediante la fórmula de Schofield.

Las columnas corresponden a los días de soporte nutricional

Figura 1. Aporte diario de energía.

La línea roja representa representa el aporte mínimo diario recomendado de proteínas de 1.5 g/kg/día

Las columnas representan los días desde el primer día de soporte nutricional

Figura 2. Aporte diario de proteínas.

La línea roja representa representa el aporte mínimo recomendado de proteínas de 1.5 g/kg/día

Las columnas representan los días desde el primer día de soporte nutricional

Figura 3. Aporte diario de proteínas por nutrición enteral.

Figura 4. Mediana del aporte calórico diario según estado nutricional.

La NE permitió alcanzar el 75% del objetivo calórico al día 4 pero el objetivo proteico solamente al día 7 (Figura 3). La NP permitió alcanzar el 75% del objetivo calórico y el objetivo proteico al día 3. El aporte promedio de energía a la población estudiada fue de 42,6 kcal/kg/día y 18,5% de los pacientes recibió un promedio de 57 kcal/kg/día. El aporte promedio de proteínas a esta cohorte fue de 1,43 g/kg/día y 42% de ellos recibió un promedio de 1,5 g/kg/día. En comparación con los pacientes eutróficos, los niños con algún grado de desnutrición, el 21% (8/38) de los pacientes que recibieron aporte nutricional, siempre recibieron menos aporte y el 75% del requerimiento se alcanzó al día 5. (Figura 4).

 

DISCUSIÓN

El SN es un componente fundamental del tratamiento del niño críticamente enfermo por su potencial de minimizar, en conjunto con las restantes medidas de tratamiento, la morbimortalidad hospitalaria¹. La NE iniciada precozmente debe ser la forma preferida de SN cuando el aparato digestivo muestre integridad anatómica y funcional⁶. En nuestro estudio, un tercio de la cohorte analizada requirió alguna forma de SN, la mayoría (71,8%) a través de NE, la cual fue iniciada en las primeras 48 horas en 56,4% de los pacientes.

El cálculo de los requerimientos de energía y proteínas en el niño críticamente enfermo no es fácil. La forma más precisa de estimar la tasa metabólica basal es la calorimetría indirecta6, pero ésta es una técnica de baja accesibilidad en la mayoría de las UCIP3. En su ausencia, se recomienda el uso de ecuaciones para calcular la tasa metabólica basal, entre ellas la de Schofield o la de FAO/WHO/UNU. Las ecuaciones de Holliday & Segar y la de Harris & Benedict no están recomendadas en niños gravemente enfermos^6,7. En comparación con los objetivos calóricos calculados por la ecuación de Schofield, nuestro estudio mostró que los pacientes en SN recibieron un promedio de 42,8 kcal/kg/día y, al final de la primera semana de SN, presentaron un déficit acumulado de calorías de -38% (IQR -19,7, -54,5%). Sin embargo, el aporte calórico se incrementó diariamente hasta alcanzar el 75% del objetivo calórico al día 4 y el 100% al día 8 (Figura 1), teniendo en cuenta que la guía actual de ASPEN recomienda alcanzar al menos 2/3 del objetivo al final de la primera semana6, hecho que estaríamos cumpliendo en nuestro hospital.

En cuanto al requerimiento proteico, las sociedades americana y europea de nutrición pediátrica recomiendan un aporte mínimo de 1,5 g/kg/día de proteína en el niño críticamente enfermo^6,7. En comparación con este objetivo, nuestros pacientes recibieron un promedio de 1,43/g/kg/día, con lo que, al final de la primera semana se alcanzó un déficit de aporte proteico de -5% (IQR -52, 6,7%). Sin embargo, menos de la mitad de los niños alcanzaron el objetivo mínimo recomendado, teniendo en cuenta que la presencia del hipercatabolismo propio de la enfermedad crítica implicaría la necesidad de aportes incluso más altos de proteína⁹.

En ambos casos, energía y proteínas, nuestros resultados muestran que el SN debe ser optimizado. Si bien es común que los niños ingresados en las UCIP reciban menos del 50% de sus requerimientos calórico-proteicos en los primeros 10 días de hospitalización5,10, creemos que debemos y podemos mejorar nuestro protocolo de SN. Por ejemplo, un análisis de 9 estudios de SN en niños críticamente enfermos mostró que se requiere un mínimo de 57 kcal/kg/día de energía y de 1,5 g/kg/día de proteínas para alcanzar un balance nitrogenado positivo como medida de anabolismo y reparación tisular^11,12; en nuestra cohorte solamente 18,5% y 42,5% de los pacientes, respectivamente, alcanzaron como promedio este requerimiento calórico-proteico. Adicionalmente, los niños con algún grado de desnutrición recibieron aún menos aporte que los eutróficos, aunque su objetivo nutricional se cumplió al día 5. (Figura 4).

Las limitaciones de este estudio se relacionan con la interpretación conjunta de los datos en una cohorte de 38 niños en SN. Los datos presentados muestran promedios o medianas y no reflejan el enfoque individual que requiere un buen SN. Las fortalezas, en cambio, se relacionan con la posibilidad de identificar potenciales intervenciones para mejorar la calidad de nuestro SN, entre ellas la detección oportuna de pacientes con mayor riesgo nutricional (por ejemplo los desnutridos), la implementación de protocolos de NE que incluyan fórmulas nutricionales enriquecidas con calorías y proteínas para optimizar la provisión de nutrientes, el uso temprano de NP complementaria en los casos en los que la NE sea insuficiente, y el desarrollo de sistemas de monitorización del cumplimiento de los objetivos nutricionales de cada paciente.

 

CONCLUSIONES

Nuestro estudio demuestra que los niños críticamente enfermos en SN alcanzan el 75% del objetivo calórico al día 4 y ≥ 100% al día 8, mientras que el aporte mínimo recomendado de proteínas se alcanzó al día 5. Sin embargo, una minoría de pacientes recibieron el objetivo calórico-proteico promedio mínimo para alcanzar anabolismo. Con estos hallazgos se identificaron algunas intervenciones para optimizar la calidad y efectividad del SN que se implementa en nuestra UCIP, así como oportunidades para nuevos estudios clínicos en esta área del tratamiento del niño críticamente enfermo.

 

CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES

SCM y RYS identificaron el problema, diseñaron el estudio, supervisaron la recolección de los datos, analizaron los datos, y desarrollaron y redactaron el manuscrito.

KCSS supervisó la recolección de los datos, mantuvo la base de datos actualizada, analizó los datos y contribuyó en la redacción del manuscrito.

PGSDLR, MGSM, MJM, FAMB, OGMM recolectaron los datos, contrastaron los datos con las historias clínicas, actualizaron la base de datos y revisaron el manuscrito.

 

FINANCIAMIENTO

Ninguno.

 

CONFLICTOS DE INTERÉS

Ninguno.

 

AGRADECIMIENTOS

Ninguno.

REFERENCIAS

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2. Campos-Miño S, Sasbón JS. Encuesta Latinoamericana de Nutrición en Cuidado Intensivo Pediátrico (ELAN-CIP). Anales Ped (Barc) 2009; 71: 5-12.
3. Campos-Miño S, López-Herce Cid J, Figueiredo Delgado A, Muñoz Benavides E, Coss-Bu JA. for the Nutrition Committee, Latin American Society of Pediatric Intensive Care (SLACIP). The Latin American and Spanish Survey on Nutrition in Pediatric Intensive Care. Pediatr Crit Care Med 2019; 20: e23-e29.
4. Campos-Miño S. Gastrointestinal complications in the PICU: is disease the only cul-prit? Pediatr Crit Care Med 2015; 16: 882-883.
5. Campos-Miño S, Figueiredo Delgado A. Failure to Thrive in the PICU: An Overlooked Real Problem. Pediatr Crit Care Med 2019; 20: 776-777.
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