Introducción

La estenosis anastomótica es la complicación posoperatoria más frecuente tras la reparación de la atresia esofágica, con una incidencia reportada de 18% a 78%1. Aunque la dilatación es el tratamiento inicial, algunos pacientes desarrollan estenosis refractarias que requieren intervenciones adicionales o sustitución esofágica^1,2.

En las estenosis refractarias, las prótesis metálicas autoexpandibles (SEMS) se han utilizado como alternativa endoscópica para mantener la permeabilidad luminal³. Sin embargo, la evidencia pediátrica es limitada y los resultados son variables, por lo que el stent puede constituir una medida temporal antes de una intervención reconstructiva definitiva⁴. La duración óptima de permanencia del stent en niños tampoco está claramente establecida, y su uso puede complicarse con migración, formación de tejido de granulación y ulceración mucosa⁵.

Entre las complicaciones graves se encuentran la erosión esofágica, la perforación y la formación de fístulas hacia la vía aérea⁶. Estos riesgos adquieren particular importancia en un esófago previamente intervenido y sometido a instrumentación repetida⁷.

Este caso es relevante por la evolución de una lesión esofágica grave asociada temporalmente con el uso repetido y prolongado de prótesis en un esófago pediátrico previamente intervenido, y por la necesidad posterior de estrategias endoscópicas y reconstructivas de salvamento y manejo especializado trazable.

Presentación del caso

Paciente masculino de 8 años, con antecedente de atresia esofágica tipo C reparada quirúrgicamente durante el período neonatal, con evolución posterior caracterizada por estenosis anastomótica persistente y disfagia, que requirió múltiples dilataciones endoscópicas.

La revisión retrospectiva de los registros clínicos y endoscópicos permitió reconstruir seis colocaciones sucesivas de prótesis metálicas entre el 3 de junio de 2023 y el 6 de agosto de 2024. La exposición fue prácticamente continua durante este período, con sustitución de un dispositivo por otro durante procedimientos consecutivos. Debido a que parte del tratamiento se realizó en otra institución, no fue posible recuperar la documentación técnica completa, el fabricante, el modelo comercial o la información regulatoria de todos los dispositivos.

El 3 de junio de 2023 se documentó una estenosis corta de la anastomosis esofágica y se colocó una prótesis de aposición luminal identificada en el informe endoscópico como SPAXUS de 16 × 20 mm. Se indicó control endoscópico y retiro en 8–12 semanas. El dispositivo permaneció in situ hasta el 31 de octubre de 2023, cuando fue retirado por migración proximal. En ese procedimiento se documentaron nuevamente la estenosis anastomótica y una fístula esófago-traqueal, por lo que se colocaron dos prótesis biliares parcialmente cubiertas de 10 Fr × 40 mm en telescopaje.

Las dos prótesis biliares fueron retiradas el 15 de noviembre de 2023, después de 15 días de permanencia. En ese momento persistían la estenosis esofágica y una pequeña fístula esófago-bronquial, descrita como de menor tamaño respecto a la evaluación previa. Durante el mismo procedimiento se colocó una prótesis esofágica metálica parcialmente cubierta de aproximadamente 18 × 103 mm, con indicación de control endoscópico a las seis semanas.
La prótesis permaneció hasta el 2 de mayo de 2024, cuando fue retirada después de 169 días. En la evaluación se documentó fuga asociada a una fístula esófago-traqueal y se consignó el diagnóstico de fístula esófago-pleural crónica. Se realizó tratamiento endoscópico con argón y colocación de un clip Ovesco de 11 mm. Debido a la persistencia de la fuga en el control fluoroscópico, se colocó durante el mismo procedimiento una segunda prótesis de aposición luminal identificada como SPAXUS de 16 × 20 mm.

Esta prótesis permaneció durante 96 días y fue retirada el 6 de agosto de 2024. El control previo mostró estenosis distal a la prótesis y, posterior a su extracción, persistencia de la estenosis anastomótica, descrita como probablemente inflamatoria. El estudio contrastado no evidenció fuga. Durante el mismo procedimiento se colocó una nueva prótesis esofágica totalmente cubierta de aproximadamente 18 × 100 mm, fijada mediante dos hemoclips, con indicación documentada de retiro en tres semanas. No se dispone de registros posteriores que permitan establecer su tiempo final de permanencia.

En consecuencia, entre el 3 de junio de 2023 y el 6 de agosto de 2024 se documentaron al menos 430 días consecutivos de exposición a seis prótesis metálicas sucesivas: dos prótesis de aposición luminal de 16 × 20 mm, dos prótesis biliares de 10 Fr × 40 mm y dos prótesis esofágicas de aproximadamente 18 mm de diámetro. La documentación disponible no permitió verificar de manera independiente el fabricante, modelo comercial completo, ficha técnica, registro sanitario ni indicación regulatoria pediátrica de todos los dispositivos. La identificación de SPAXUS deriva exclusivamente de los informes endoscópicos disponibles y no sustituye la documentación específica del dispositivo utilizado.

Posteriormente, el paciente presentó tos persistente, dificultad respiratoria progresiva y deterioro clínico, por lo que fue referido para manejo hospitalario. Al ingreso presentó insuficiencia respiratoria aguda y compromiso hemodinámico, requiriendo ventilación mecánica y soporte vasoactivo. La tomografía de tórax mostró engrosamiento esofágico y consolidaciones pulmonares bilaterales compatibles con neumonía aspirativa grave. El estudio contrastado evidenció paso de contraste hacia la vía aérea, compatible con fístula traqueoesofágica.

Se realizó broncoscopia rígida, identificándose el trayecto fistuloso y aplicándose ácido tricloroacético. Durante la misma intervención se retiró la prótesis esofágica mediante endoscopia digestiva, observándose erosión extensa de la mucosa y múltiples microperforaciones esofágicas. Estos hallazgos fueron compatibles con lesión esofágica grave. Debido a la complejidad del curso clínico y a la imposibilidad de atribuir las microperforaciones a un único dispositivo, se consideró la exposición acumulada y repetida a prótesis como un factor potencialmente asociado, sin establecer causalidad directa.

Se inició terapia endoscópica de presión negativa a −125 mmHg para el control de la fuga y de la contaminación asociada. Durante aproximadamente cinco días se realizaron controles endoscópicos seriados, observándose disminución del exudado y mejoría parcial del lecho fistuloso. Sin embargo, persistieron las comunicaciones esófago-bronquiales, por lo que se suspendió la terapia y se reconsideró el tratamiento quirúrgico.

Durante una estancia de 19 días en cuidados intensivos, el paciente desarrolló neumonía asociada a ventilación mecánica por Acinetobacter baumannii y Pseudomonas aeruginosa, tratada de acuerdo con los resultados microbiológicos y el antibiograma. Ante la persistencia de las microperforaciones y la comunicación con la vía aérea, se estableció soporte nutricional mediante gastrostomía.

Debido a la persistencia de la fuga y al riesgo de contaminación mediastínica, se realizó cervicotomía con esofagostomía lateral derecha como procedimiento de salvamento para el control de la contaminación. Posteriormente, un mes antes de la elaboración del presente reporte, el paciente fue sometido a laparotomía exploradora y reconstrucción esofágica mediante transposición retroesternal de colon, con anastomosis colo-esofágica, colo-gástrica y colo-cólica, además de anastomosis yeyuno-yeyunal término-terminal por reconstrucción del tránsito intestinal. Durante el procedimiento se realizó también cierre de la fístula gastrocutánea y colocación de dren cervical.

La reconstrucción se realizó mediante un segmento de colon seleccionado de acuerdo con su vascularización dependiente de las arterias cólica media y mesentérica inferior, que fue ascendido por vía retroesternal hasta el cuello y anastomosado al esófago proximal y al estómago. En el seguimiento posterior, el paciente presenta evolución clínica estable, con tolerancia de la reconstrucción y seguimiento ambulatorio especializado.

Nota: Los intervalos corresponden exclusivamente a las indicaciones consignadas en los informes endoscópicos y no deben interpretarse como límites regulatorios.

Discusión

La estenosis anastomótica es la complicación más frecuente tras la reparación de la atresia de esófago, afectando al 18–78% de los pacientes1. Ante las estenosis refractarias, las prótesis metálicas autoexpandibles se han utilizado como estrategia endoscópica temporal para mantener la luz esofágica y, en determinados pacientes, evitar o diferir intervenciones quirúrgicas de mayor complejidad^4,8. Sin embargo, la evidencia pediátrica es limitada y heterogénea, y su utilización continúa siendo selectiva⁵. Los resultados publicados muestran tasas variables de éxito y recurrencia, y en algunos pacientes las prótesis constituyen una medida temporal antes de recurrir a estrategias reconstructivas³.

El aspecto distintivo de este caso es la exposición secuencial y prácticamente continua a seis prótesis metálicas de diferentes tipos durante al menos 430 días, seguida de fistulización, erosión extensa y múltiples microperforaciones. La presión radial sostenida, la fricción sobre una pared esofágica previamente intervenida y la interacción mecánica entre el dispositivo y los tejidos ilustrando la posible asociación entre una exposición protésica múltiple y prolongada y la evolución hacia complicaciones esofágicas graves³; sin embargo, estos mecanismos no permiten atribuir las microperforaciones observadas a un dispositivo individual7. Aunque la literatura describe tasas de migración del 9% al 48% y riesgo de fístula adquirida por erosión del stent, una exposición secuencial de esta duración no fue identificada en las series pediátricas revisadas.^9,10.

La terapia endoscópica de presión negativa constituye una alternativa de preservación esofágica con resultados favorables en series pediátricas pequeñas, aunque la evidencia continúa limitada^6,11. En este paciente produjo mejoría local inicial, pero no logró resolver las comunicaciones esófago-bronquiales persistentes, lo que hizo necesario escalar el tratamiento. La esofagostomía cervical constituyó una estrategia de salvamento orientada al control de la contaminación y a la exclusión del esófago lesionado ante la persistencia de la fuga, la comunicación con la vía aérea y la neumonía aspirativa grave por A. baumannii y P. aeruginosa. Finalmente, la reconstrucción mediante transposición retroesternal de colon permitió establecer una continuidad esofagogástrica, actualmente bajo seguimiento posoperatorio especializado. En pacientes con pérdida funcional del esófago nativo, la sustitución esofágica constituye una alternativa reconstructiva establecida, cuya elección depende de la anatomía disponible, las condiciones clínicas y la experiencia del centro^12,13.

Como limitaciones del reporte, la naturaleza retrospectiva y la ausencia de documentación completa de todos los procedimientos limitan la reconstrucción precisa de la indicación y del contexto clínico de cada colocación. Tampoco fue posible establecer una trazabilidad completa de los dispositivos ni atribuir las lesiones a una prótesis individual. No obstante, este caso aporta a la literatura la caracterización de una exposición protésica múltiple y prolongada en un esófago pediátrico previamente intervenido, ilustrando la posible asociación entre esta estrategia y la evolución hacia complicaciones esofágicas graves, así como la viabilidad de un abordaje de rescate escalonado. Asimismo, el seguimiento relativamente reciente después de la reconstrucción limita la valoración de resultados funcionales y complicaciones tardías.

Conclusiones

La utilización prolongada y repetida de prótesis metálicas en un esófago pediátrico previamente intervenido puede asociarse con complicaciones esofágicas graves. En este caso, la exposición sucesiva a seis dispositivos durante al menos 430 días precedió a fistulización, erosión extensa y microperforaciones, sin que pueda establecerse causalidad directa. El caso resalta la importancia de la trazabilidad, vigilancia endoscópica y reevaluación temprana de estrategias protésicas prolongadas.

Consentimiento para la publicación: Se obtuvo consentimiento informado por escrito de los representantes legales del paciente para la publicación de este caso clínico e imágenes asociadas.

Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener conflictos de interés.

Fuente de financiación: Este estudio no recibió financiación externa.

Contribuciones del autor: Los autores contribuyeron y aprobaron la versión final del manuscrito.

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